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肺癌相关性咳嗽的诊断和治疗,最新专家共识来支招

摘要

我国肺癌的发病率和死亡率均呈现逐年上升的趋势,是全球范围内肺癌疾病负担最重的国家。咳嗽是肺癌患者最常见的症状,严重影响患者的治疗依从性和生活质量。

定义

肺癌相关性咳嗽的定义为肺癌患者因肿瘤、肿瘤并发症及肿瘤治疗引起的咳嗽。

发生率和特点

50%以上的肺癌患者在诊断时有咳嗽症状。咳嗽常为中央型肺癌的早期症状,周围型肺癌患者早期咳嗽较少。肺癌手术后约25%的患者出现慢性干咳。

除了合并其他原因引起的咳嗽之外,肺癌相关性咳嗽以刺激性干咳为主要特征。胸外科术后慢性咳嗽也多以干咳为主。

36.2%的肺癌相关性咳嗽患者在癌症诊断后才开始出现咳嗽症状;而确诊肺癌前出现咳嗽症状的患者,其咳嗽症状存在的中位时间为12.4周,但个体间差异大。

多数患者为中至重度咳嗽,肺癌患者咳嗽的视觉模拟评分(VAS)为32(20~51)分、40(20~69)分。肺癌患者咳嗽往往迁延不愈,中位持续时间为52(9~260)周,而25%的患者在肺癌术后咳嗽持续时间超过5年。

发生机制

(1)直接刺激

(2)继发性阻塞性肺炎

(3)神经源性炎症

(4)抗肿瘤治疗相关不良反应

评估

可采用症状强度和生活质量两种类型的量表进行评估,咳嗽症状积分、VAS、数字分级法(NRS)是常用的咳嗽症状强度评估方法。

1. 咳嗽症状积分:分为日间积分和夜间积分,但是不同级别之间不容易区分。

2. VAS:由患者根据自己的感受在标记0~10 cm的直线上划记相应刻度以表示咳嗽的程度,也可以采用0~100 mm标记。与咳嗽症状积分相比,VAS的评分等级划分更细,有助于肺癌相关性咳嗽治疗前后的纵向比较。

3. NRS:因肺癌相关性咳嗽患者往往同时存在如疼痛等需要支持治疗的其他症状,故评分量表中NRS更易被广泛使用。

4. 咳嗽生活质量测评:针对咳嗽的专用量表主要为慢性咳嗽影响问卷(CCIQ),包括咳嗽专用生活质量问卷(CQLQ)、莱切斯特咳嗽问卷(LCQ),两者均表现出良好的信度、效度及反应度。其中,中文版莱切斯特咳嗽问卷(LCQ-MC)应用广泛,被证实有很好的可靠性、可重复性和灵敏度。

5. 频率监测:对患者一定时间内咳嗽频率、强度和特征进行客观记录和分析。目前临床中对咳嗽频率监测均未广泛应用。

诊断

肺癌患者既往无呼吸系统疾病病史,除干咳外无其他症状,实验室检查和影像学检查除外其他原因引起的咳嗽,应考虑诊断为肺癌相关性咳嗽。肺癌患者术后出现的咳嗽,胸部CT检查除外其他疾病,没有哮喘、鼻后滴漏综合征等证据,可使用甲磺司特进行治疗性诊断。

肺癌患者针对肿瘤进行放化疗后出现的咳嗽,没有合并其他引起咳嗽的证据时,可使用皮质类固醇进行治疗性诊断。经抗癌治疗和(或)镇咳治疗后,肺癌患者咳嗽完全缓解,说明肺癌相关性咳嗽诊断明确且治疗方案正确;如未完全缓解,应重新评估影响疗效的原因及可能合并的其他病因,进行鉴别诊断。

鉴别诊断

肺癌患者出现急性咳嗽,需首先排除一些重症疾病,如急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞及异物吸入。

除外肿瘤因素,肺癌患者最常见的咳嗽原因是合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)、慢性支气管炎等呼吸系统疾病,或者合并感染。患者干咳主要见于非感染性咳嗽,痰量较多、咳脓性痰者应考虑合并呼吸道感染性疾病,血常规和胸部CT检查通常可以进行鉴别。

哮喘、慢性支气管炎、COPD等原有疾病加重或急性发作,也可能是肺癌患者出现咳嗽的原因,通过详细询问患者病史可初步鉴别,肺功能检查、实验室检查和影像学检查可以进一步明确诊断。

肺癌患者服用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)类药物后出现的咳嗽,考虑药物引起,更换药物可以鉴别;血清学抗体检测有助于鉴别支原体感染引起的咳嗽;普通感冒引起的咳嗽,患者常有鼻部相关症状;

支气管激发试验有助于鉴别咳嗽变异性哮喘;诱导痰嗜酸粒细胞学检查有助于嗜酸粒细胞性支气管炎的诊断;考虑合并胃食道反流性咳嗽时,24h食管pH值监测有助于鉴别;上气道咳嗽综合征/鼻后滴漏综合征患者多数合并鼻咽部症状,鼻窦部CT有助于鉴别。

治疗

病因治疗

应先明确患者咳嗽的病因,进行针对性治疗。针对肿瘤的治疗是缓解肺癌相关性咳嗽的最佳方案。

镇咳药物治疗

1. 中枢镇咳药物:中枢镇咳药物是治疗肺癌相关性咳嗽的最有效药物,阿片类药物是最具代表性的中枢镇咳药物。临床常用的中枢镇咳药物包括可待因、右美沙芬、吗啡、福尔可定等。

推荐使用福尔可定作为肺癌镇咳的首选药物。可待因由于其不良反应,不进行优先推荐。使用右美沙芬时应注意其长期使用的安全性。吗啡镇咳疗效不存在剂量依赖性升高,且存在较多不良反应,因此,不做优先推荐,对于已使用吗啡治疗癌痛的患者,可考虑将其剂量提高20%,观察疗效并关注不良反应。

2. 外周镇咳药物:外周镇咳药物作用于咳嗽反射弧的传入神经、传出神经或感受器中1个或多个位点。常用药物包括那可丁、左羟丙哌嗪、苯丙哌林等。

外周镇咳药物没有确切的肺癌相关性咳嗽的临床证据。但基于其可能存在的潜在获益,对于存在中枢镇咳药物禁忌证,或中枢镇咳药物无效或不耐受时,可作为肺癌相关性咳嗽治疗的一种选择。

3. 复方镇咳药物:除镇咳药物之外,祛痰剂、减充血剂、抗组胺药物也是复方镇咳药物的常见成分。

排除其他病因情况下,有痰的肺癌相关性咳嗽患者可考虑含有中枢镇咳药物和祛痰剂的复方镇咳药物。复方镇咳药物的长期安全性不明确,特别是含有抗组胺药物的复方镇咳药物,应尽量避免长期使用。

4. 局部麻醉药:在阿片类药物镇咳无效或不耐受,且外周镇咳药物无效的情况下,可尝试使用局部麻醉药进行镇咳。

局部麻醉药没有治疗肺癌相关性咳嗽的临床证据,因此,仅在中枢和外周镇咳药物均无效的情况下进行尝试性使用,使用前应当仔细评估患者误吸风险。

5. 其他治疗:建议将皮质类固醇用于治疗肺癌患者化疗或放射性肺炎引起的咳嗽。大环内酯类药物作为免疫调节剂,可用于类固醇药物治疗的辅助治疗或类固醇保护剂。

对于特定患者可考虑使用对应的特定药物进行肺癌相关性咳嗽的治疗。对于中枢和外周镇咳药物均无效的患者,可在充分评估获益和风险后,尝试性依据临床经验选择镇咳药物。

参考文献:

中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会. 肺癌相关性咳嗽诊疗中国专家共识 [J] .中华医学杂志, 2021,101(35) : 2751-2759.

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