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2021CSCO分化型甲状腺癌诊疗指南系列解读—程歆琦教授解析实验室诊断及生化疗效评价篇

引言

甲状腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤,且全球发病率呈迅速增长态势。其中,分化型甲状腺癌(DTC)约占甲状腺癌的95%,主要包括甲状腺乳头状癌(PTC)、甲状腺滤泡癌(FTC)及嗜酸细胞癌(HCC)1。为进一步规范化DTC临床诊疗,改善患者生存获益与生活质量,我国多学科专家结合循证学证据与我国国情,共同编写了《分化型甲状腺癌诊疗指南》(以下简称《指南》)。医脉通特邀北京协和医院程歆琦教授解读2021版《指南》中实验室诊断及生化疗效评价的更新。

专家简介

程歆琦 教授

副主任医师,副教授,硕士研究生导师

北京协和医院检验科

本科毕业于中国医科大学临床医学专业,研究生毕业于中国协和医科大学临床检验诊断学专业。毕业后一直在检验科一线,主要从事专业为临床生物化学、定量免疫学检验、临床实验室管理以及内分泌的检验与临床。以第一作者和通讯作者发表SCI及核心期刊论著40余篇,其中SCI论著21篇。

主要社会兼职包括:ISO15189医学实验室认可评审员;中国分析测试协会标记免疫分析专业委员会常委;中国临床肿瘤学会(CSCO)甲状腺癌专家委员会委员;中国老年医学学会检验医学分会常委;北京医学检验学会临床免疫生化分会副主任委员;北京医学会检验医学分会青年委员等。

促甲状腺激素(TSH)是DTC患者术后随访观察的重要血清学指标,可作为甲状腺激素用量的重要参考依据。甲状腺球蛋白(Tg)是甲状腺及分化良好的DTC产生的特异性蛋白,是预测疾病持续和复发,评估动态风险分层、疗效以及预测放射性碘抵抗的重要标志物。不同样本来源的Tg适用于不同的应用场景。

此外,由于进入人体的碘主要以尿液形式排出,尿碘约占总排出碘的90%,尿碘可辅助判断患者碘负荷状态1。在《持续/复发及转移性分化型甲状腺癌诊疗指南(2019年版)》的基础上,我国多学科专家对实验室诊断及生化疗效评价进行了更为详细、充分的推荐及说明。

图1 DTC实验室诊断指标推荐1

  • 指南推荐:血清TSH可评价甲状腺结节功能、指导DTC术前及术后甲状腺激素用量

解读:重视TSH检测,为甲状腺内分泌治疗提供参考依据

目前,国外的荟萃性分析已证实TSH与甲状腺癌之间存在一定的相关性2。虽然TSH的高浓度预示着甲状腺结节恶性风险较高,但其并不具有甲状腺癌诊断价值,主要应用于甲状腺结节功能的评估,指导临床医师合理制定患者TSH控制范围,调整甲状腺激素用量1,2

  • 指南推荐:尿碘可评估体内碘池水平

解读:辅助判断碘负荷状态,把握131I治疗时机

131I治疗是DTC诊疗的重要组成部分。尿碘能够辅助临床医师判断患者碘负荷状态,以指导131I治疗:尿碘水平≥200μg/L时,临床医师应谨慎考虑131I治疗。此外,低碘饮食(饮食碘摄入量<50μg/d)可增加摄碘转移灶中131I的摄取量以及半衰期。因此,应在患者进行低碘饮食且尿碘水平<200μg/L时,进行131I治疗,以确保131I治疗的治疗效果1

此外,由于24小时尿碘与随机尿碘在不同采样时间下的检测结果存在明显差异3,当患者的尿碘检测结果与低碘饮食不符,临床医师可考虑在不同时间进行采样、检测,以消除尿碘检测结果的日间差异。

  • 指南推荐:血清Tg用于DTC术后监测疾病、评估疗效

解读1:注重Tg检测细节,为结果准确性“保驾护航”

Tg具有良好的组织器官特异性,因此它是一个理想的DTC术后疾病监测、疗效评估标志物。由于Tg半衰期为1-3天,甲状腺全切术后3-4周,即Tg浓度降至最低点时是Tg评估手术治疗效果、预测疾病预后的最佳检测时机1,4此外,由于TgAb会降低化学发光免疫分析法检测血清Tg的测定值,进而影响检测结果的解读,因此TgAb应与Tg同时进行监测,并进行动态分析1

在临床实践中,部分医院会采用不同的检测方法进行Tg及TgAb检测,这可能会影响最终的检测结果解读。《指南》推荐在同一医院采用同一检测方法进行Tg及TgAb检测。此外,由于我国幅员辽阔以及医疗资源分布不均,跨省/城市就医可能使患者在不同医院进行治疗或监测。在该情况下,若不同医院使用的检测方法相同,Tg和TgAb的差异是可接受的1

解读2:充分分析Tg影响因素,谨慎解读检测结果

作为Tg检测的重要影响因素,TgAb的阴性判断标准应为低于检测限/分析灵敏度。若TgAb高于检测限/分析灵敏度,则证明TgAb存在于血清中,但由于TgAb的异质性较高,其对于Tg检测的干扰可能存在差异,因此临床医师应结合影像学检测结果以及患者临床表现,判断TgAb对Tg的检测干扰1

除TgAb外,异嗜性抗体、钩状效应以及DTC细胞分化程度等因素均可影响Tg检测,故而临床医师应综合考虑多种因素,谨慎解读Tg检测结果,以期为术后监测、治疗提供精准依据1

解读3:通过Tg评价疗效,避免治疗过度与不足

2015年,美国甲状腺协会(ATA)管理指南建议131I阳性的甲状腺癌转移灶可采取131I治疗,若存在客观获益时,患者可接受131I重复治疗。但由于“客观获益”难以详细定义,很多医院只是简单地重复131I治疗,造成放射性碘难治性患者过度治疗,增加副作用风险。此外,同一患者可能对重复131I治疗产生不同的反应5,故临床亟需一种预测指标以评价131I治疗生化反应。

秉持精准诊疗的理念,我国研究者期望通过前瞻性研究探索下一次131I治疗生化反应预测因素。TSH抑制Tg的变化(△Tgon%)对下一次131I治疗的敏感度、特异度以及阴性预测具有重要意义。当最大靶本比(maximum target/background ratio,T/Bmax)<8.1或△Tgon%小于25.3%,预示患者下一次131I治疗发生抵抗的风险概率较高5

图2 △Tgon%与T/Bmax预测131I治疗抵抗1

此外,临床医师可通过对比治疗前后TSH基线水平齐同条件下的Tg水平变化率(△Tg%)评价生化疗效:当△Tg%≥25.0%时,指南建议为生化缓解;当△Tg%<-25.0%时,为生化进展1

参考资料:

1、中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会(CSCO)分化型甲状腺癌诊疗指南(2021)[M].人民卫生出版社

2、Zheng J, Li C, Lu W, Wang C, Ai Z. Quantitative assessment of preoperative serum thyrotropin level and thyroid cancer [J]. Oncotarget. 2016;7(23):34918-34929.

3、Zimmermann MB, Andersson M. Assessment of iodine nutrition in populations: past, present, and future [J]. Nutr Rev. 2012;70(10):553-570.

4、Giovanella L, Ceriani L, Maffioli M. Postsurgery serum thyroglobulin disappearance kinetic in patients with differentiated thyroid carcinoma [J]. Head Neck. 2010;32(5):568-571.

5、Sa R, Cheng L, Jin Y, Fu H, Shen Y, Chen L. Distinguishing Patients With Distant Metastatic Differentiated Thyroid Cancer Who Biochemically Benefit From Next Radioiodine Treatment [J]. Front Endocrinol (Lausanne). 2020;11:587315.

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