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2021 CSCO指南更新——应对早中期NSCLC,如何用好手术和靶向治疗?

*仅供医学专业人士阅读参考

2021版《CSCO非小细胞肺癌诊疗指南》,早中期非小细胞肺癌治疗更新有哪些?

9月,在第24届全国临床肿瘤学大会暨2021年中国临床肿瘤学会(CSCO)学术年会召开期间,2021版《CSCO非小细胞肺癌(NSCLC)诊疗指南》[1]发布。在早中期NSCLC部分,指南新增了大家比较关注的辅助靶向治疗。
 
对于早中期 NSCLC,临床医生如何应对才能使患者更大程度获益呢?医学界肿瘤频道特邀河北香河县人民医院张宝荣教授和河南省新野县人民医院王林俭教授,结合2021版 CSCO指南,分享其个人见解及临床经验。

2021 CSCO指南早中期NSCLC治疗更新要点

01

手术、放疗:“基石”地位稳固

对于IA、IB期NSCLC适合手术的患者,指南推荐解剖性肺叶切除+肺门及纵隔淋巴结清扫术,微创技术下(胸腔镜)的解剖性肺叶切除+肺门及纵隔淋巴结清扫术以及微创技术下(机器人辅助)的解剖性肺叶切除+肺门及纵隔淋巴结清扫术。
 
对于IA、IB期NSCLC不适合手术的患者,可以采用立体定向放射治疗[立体定向体部放疗(SBRT)/立体定向消融放疗(SABR)]或各种先进放疗技术实施立体定向放疗。

IA、IB期NSCLC治疗

02

靶向治疗:新增辅助靶向治疗

2021版CSCO指南指出,对于IIA、IIB期NSCLC患者,若适宜手术患者在根治性手术后,检测为EGFR敏感突变阳性,则建议术后进行奥希替尼(辅助化疗后)或埃克替尼辅助治疗。

IIA、IB期NSCLC治疗
对于可手术IIIA或IIIB(T3N2M0)期NSCLC患者,若患者为术后病理检测为EGFR敏感突变型,根治性手术后推荐进行奥希替尼(辅助化疗后)或埃克替尼辅助治疗。
IIIA或IIIB(T3N2M0)期NSCLC患者治疗

早中期NSCLC术后埃克替尼辅助治疗的推荐基于EVIDENCE研究[2]。EVIDENCE 研究是一项多中心、随机、开放Ⅲ期研,旨在比较埃克替尼和标准辅助化疗用于Ⅱ-ⅢA期伴EGFR敏感突变NSCLC术后辅助治疗的疗效与安全性。结果显示,埃克替尼辅助治疗显著降低疾病复发或死亡风险64%(HR=0.36,P<0.0001);埃克替尼组和化疗组的中位无病生存期(DFS)分别为47.0个月vs22.1个月。

指南中对奥希替尼辅助治疗的推荐是基于ADAURA研究[3]。ADAURA研究是一项国际多中心III期双盲随机对照注册临床研究,评估在接受肿瘤完全切除术后EGFR 敏感突变阳性的IB-IIIB期(T3N2,AJCC8)非鳞NSCLC者中,奥希替尼相比安慰剂辅助治疗的有效性和安全性。


结果显示,在II-IIIB期(T3N2,AJCC8)患者中,奥希替尼辅助治疗显著降低疾病复发或死亡风险83%(HR=0.17,P<0.001);奥希替尼组和对照组的中位DFS分别为未达到和19.6个月;在IB-IIIB 期(T3N2,AJCC8)患者中,奥希替尼辅助治疗显著降低疾病复发或死亡风险 80%(HR=0.20,P<0.001);奥希替尼组和对照组的中位DFS分别为未达到和27.5个月。

专家点评

01

张宝荣教授:我国早中期NSCLC治疗现状及未被满足的治疗需求

肺癌早期无特异性症状,患者的警惕性不高,就诊时往往已经耽误了最佳治疗时机。通过筛查可实现肺癌的早诊早治,其中低剂量螺旋CT是临床常用的筛查方法,获得了国内外指南的一致推荐。如果查出肺结节,则需要有效地对结节进行鉴别诊断,快速明确其良恶性,尽早手术切除恶性结节,同时避免不必要的过度治疗。

对于早中期NSCLC,根治性手术是重要的治疗手段。然而,NSCLC完全切除术后,仍有约一半的患者在术后2年内出现复发或者转移。术后辅助治疗对于减少患者复发转移、延长患者生存期具有积极意义。目前,辅助化疗是应用最为广泛的辅助治疗手段,但是患者的5年生存率仅提高约5%。

近年来,靶向治疗在早期中NSCLC辅助治疗领域开展了大量探索,疗效和安全性的循证医学证据不断积累,未来也极具应用前景。2021版CSCO指南已经将辅助靶向治疗列为EGFR突变阳性患者的I级推荐。


此外,早中期NSCLC患者的治疗需求尚未被完全满足。比如说,NSCLC辅助免疫治疗数据则尚未成熟,有效性仍待进一步证实。随着基因检测技术的的开展,越来越多的NSCLC治疗靶点被发现,除了EGFR等大家熟知的靶点外,一些少见靶点的意义如何?今后是否有药物可以应用?这些都仍需进一步验证。

02

王林俭教授:EGFR突变阳性早期可手术NSCLC的未来探索方向

作为基层肿瘤科医生,我希望能够让我所治疗的患者生存时间更长一点,生活质量更好一点。ADAURA研究中,奥希替尼组取得了80%的3年DFS率,然而这意味着仍有20%的患者较早地出现了复发或转移。因此,下一步应探索如何在治疗前提早区分这部分高危患者,通过个体化治疗进一步降低复发风险,让更多的患者得到更好的获益。

另外,未来是否可以通过更简单、高效的检测方式来评估复发和转移风险呢?比如通过液体活检评估EGFR突变的循环肿瘤DNA(ctDNA)来动态跟踪辅助治疗期间的患者,如果存在高风险则可以尽早干预,以进一步改善患者预后。
小 结
综合来看,除了常规手术和放化疗之外,早中期NSCLC患者可选择的治疗手段越来越多。未来,随着更多新药的研发和上市,早中期NSCLC患者将有更多、更好的治疗选择

*专家简介不分先后
专家简介

张宝荣

副主任医师

香河县人民医院肿瘤科主任

现任廊坊市抗癌协会常务理事

廊坊市抗癌协会肿瘤化疗专业委员

廊坊市抗癌协会肿瘤疼痛专业委员

廊坊市医学会肿瘤学分会化疗专业学组委员

廊坊市癌痛规范化治疗示范病房评审专家组成员

北京乳腺病防治学会基层诊疗专业委员会委员

国家二级心理咨询师

专家简介

王林俭

新野县人民医院肿瘤内科一病区主任

中国抗癌协会委员

河南省老年学和老年医学肿瘤多学科专业诊疗委员会常务委员

河南省抗癌协会化疗专业委员会委员

河南省抗癌协会肿瘤化疗青年委员会员

河南省抗癌协会肿瘤精准医学专业委员会第一届青年委员

河南省抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会第一届委员

南阳市抗癌协会理事南阳市医学会会员

从事肿瘤临床专业十余年,先后在郑州大学第一附属医院、吉林省肿瘤医院、河南省人民医院进修。对于各种癌症的预防、诊断、放化疗及晚期癌症患者的疼痛规范化治疗和癌症终末期患者的姑息治疗有非常丰富的临床治疗经验。

参考文献

[1]2021 版《CSCO 非小细胞肺癌诊疗指南》

[2]He J, Su C, Liang W, et al. Icotinib versus chemotherapy as adjuvant treatment for stage II-IIIA EGFR-mutant non-small-cell lung cancer (EVIDENCE): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Respir Med. 2021;9(9):1021-1029.

[3]Yi-Long Wu, Masahiro Tsuboi, Jie He, et al. Osimertinib in Resected EGFR-Mutated Non–SmallCell Lung Cancer N Engl J Med 2020;383:1711-23.

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