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2021CSCO分化型甲状腺癌诊疗指南系列解读—张波教授解读影像诊断与疗效评价篇

引言

甲状腺癌是头颈部和内分泌系统最常见的恶性肿瘤,其中分化型甲状腺癌(DTC)约占甲状腺癌95%1-2。《分化型甲状腺癌诊疗指南》(以下简称《指南》)的问世,不仅为分化型甲状腺癌(DTC)规范化诊疗提供重要参考,也为甲状腺癌领域的科学研究发挥启示与引领的作用。医脉通特邀中日友好医院张波教授解读2021版《指南》中影像诊断与疗效评价。

专家简介

张波 教授

  • 医学博士,主任医师,博士研究生导师

  • 中日友好医院超声医学科副主任(主持工作)

  • 中国临床肿瘤学会(CSCO)甲状腺癌专业委员会副主任委员

  • 中国医师协会第二届浅表超声专业委员会副主任委员

  • 专长:从事临床超声诊断工作多年,具有系统的专业理论基础和技术知识。专业领域涉及腹部、妇产科、浅表器官及外周血管等多数器官系统病变的彩色多普勒超声诊断,熟悉本专业国内外的临床及研究现状和最新进展。长期致力于甲状腺癌的超声诊断及新技术研究,率先在国内提出甲状腺结节超声诊断思维的概念,建立了甲状腺结节标准化超声诊断流程,参与完成7篇中英文指南和共识的编写。

  • 发表SCI论文十余篇,在国内核心期刊发表论著60余篇。相关研究发表在甲状腺领域国际顶级期刊《Thyroid》。参与863科技攻关“甲状腺结节超声诊断及原发甲状腺癌微阵列比较基因组杂交研究”等五项国家级及省级研究,多次获得省级进步奖

超声、电子计算机断层成像(CT)、磁共振成像(MRI)、131I扫描以及18F-脱氧葡萄糖(FDG)正电子发射断层扫描(PET)等影像学技术对DTC诊断、治疗方案的制定以及疗效评价等具有重要作用。依据患者分层,《指南》给予了针对性的诊断及疗效评价建议,以期为临床医师提供指导与帮助。

影像诊断

2021CSCO分化型甲状腺癌诊疗指南系列解读—张波教授解读影像诊断与疗效评价篇

表1 DTC影像诊断推荐1

局部病灶诊断

  • 推荐:超声可应用于初发以及复发/转移的局部病灶诊断

解读:注重检查细节,综合判断结节良恶性

超声具有多种诊断优势,是甲状腺结节筛查及风险评估的首选影像学手段1,3。对于可疑或明确的甲状腺结节,临床医师应行包括甲状腺和淋巴结在内的颈部超声检查,并重点检查可疑恶性甲状腺结节患者的颈部Ⅱ-Ⅳ区及Ⅵ区淋巴结(AJCC分区),并结合CT或MRI扫查结果进行综合分析、判断。此外,临床医师应注重患者人群差异下的超声影像学不同1

  • 推荐:CT与MRI适用于复发/转移局部病灶诊断

解读:明确检测方法优势,优化诊疗方案

虽然CT鉴别甲状腺癌和良性结节能力有限,但颈部CT有助于临床医师确定肿瘤的侵犯范围及程度,评估超声发现的可疑淋巴结及颈部淋巴结转移情况等。相较于MRI,在直径<10mm的淋巴结小转移灶以及钙化转移性淋巴结的检测方面,CT可能具有更高的检测灵敏度。而MRI具有良好的组织对比度,其在局部组织结构侵犯的评价中具有一定优势1。临床医师应依据检测需求,综合考虑相关因素,制定诊疗方案。

远处转移病灶诊断

  • 推荐:131I全身显像(131I-WBS)、单光子发射计算机断层成像术(SPECT)/CT显像可发现具有摄碘能力的DTC复发或转移灶

解读:了解检测指征,指导131I诊疗

131I-WBS是确定131I治疗指征及剂量方案的重要依据,摄碘部位的SPECT/CT显像可进一步提高病灶定位和定性诊断的准确性。当患者出现甲状腺球蛋白(Tg)水平持续上升或甲状腺球蛋白抗体(TgAb)持续阳性或逐渐升高等情况时,临床医师应在患者DTC治疗随访中行诊断剂量131I-WBS。此外,与诊断剂量131I-WBS相比,服131I后的治疗剂量131I-WBS可能会发现6%-13%的新病灶1

  • 推荐:18F-FDG PET/CT显像可协助寻找和定位复发/转移灶

解读:细化临床应用场景,辅助治疗方案

虽然《指南》不建议临床医师在DTC术前、后以及131I治疗前评估行18F-FDG PET/CT,但其认为18F-FDG PET/CT可作为预测性手段辅助制定手术或放疗等治疗方案,并在血清Tg水平持续增高而131I-WBS阴性的情况下协助寻找和定位复发/转移灶1

疗效评价

2021CSCO分化型甲状腺癌诊疗指南系列解读—张波教授解读影像诊断与疗效评价篇

表2 DTC影像学疗效评价推荐1

  • 推荐:超声可应用于局部(不)可切除病灶和/或远处转移病灶的疗效评价

解读:注重疗效评估时机,优化超声随访策略

超声是DTC影像学疗效评价的重要手段。临床医师应依据患者治疗方式、复发风险分层以及血清Tg水平等因素综合确定超声疗效评价的时机与方案,如接受131I治疗的患者,临床医师应在治疗后6个月行颈部超声检查,并定期随访观察病灶的持续性以及有无新发颈部转移病灶等情况。需要注意的是,接受热/化学消融治疗的患者应立即进行超声评估1

  • 推荐:CT、MRI可有效评价局部(不)可切除病灶和/或远处转移病灶的疗效

解读:基于应用场景,优选疗效评价手段

临床医师应结合治疗方案、病灶范围以及术后Tg水平等因素,综合选择疗效评价手段。以增强MRI为例,其可作为DTC神经系统转移或转移灶累及神经系统术后疗效评估的首选方案;而对于DTC的实体脏器及软组织转移治疗,指南认为增强或平扫MRI应作为二线疗效评估检查手段1

  • 推荐:131I-WBS是评价131I治疗疗效,评估患者疾病状态的重要手段

解读:综合评价131I疗效,及时调整治疗方案

对于局部可切除病灶,在患者接受131I治疗后的6-12个月,临床医师可行诊断剂量131I-WBS辅助评估疾病状态;而对于DTC复发/转移灶,临床医师可在131I治疗6个月以上时行131I-WBS+SPECT/CT,评价131I疗效,评估疾病状态,并为131I复次治疗提供重要参考。需要注意的是,131I治疗结构性病灶的疗效评价标准尚未统一,临床医师应结合病灶结构学体积、功能性体积以及血清学改变,综合评价治疗反应1

参考资料

1、中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会(CSCO)分化型甲状腺癌诊疗指南(2021)[M].人民卫生出版社

2、甲状腺癌诊疗规范(2018年版)

3、顾凌.甲状腺癌超声诊断与病理诊断对比分析和研究[J].影像研究与医学应用,2021,5(13):88-89.

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