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「舒心言-irAE 」免疫不良反应跨院多学科研讨首期回顾

简介

2021年12月2日,《舒心言-irAE》第一期直播正式上线。复旦大学附属中山医院irAE-MDT,是由肿瘤内科刘天舒教授牵头发起的国内首个针对肿瘤免疫治疗相关不良反应防治的多学科诊疗团队。《舒心言-irAE》项目旨在搭建一个多学科、跨地域的学术交流平台,打破医生分属各科的学术壁垒,通力合作促进学科发展并建立标准化的诊治流程,真正为患者制定最优化的治疗方案。

第一期的《舒心言-irAE》由中山医院肿瘤内科主任刘天舒教授、肿瘤内科副主任医师余一祎和消化内科陈妍洁医师参与,邀请到乐山市人民医院肿瘤内科的林宇峰医师团队和绵阳市中心医院肿瘤内科的高峰医师加入,分享了两例精彩病例并进行了热烈的讨论。

现将本期的具体病例及精彩讨论摘要如下:

Vol.1

病例讨论

🌟 乐山市人民医院病例 🌟

🌟 分享嘉宾 余丹绯医师 🌟

患者男性,52岁,因“发现左肺结节5月,新辅助化疗2周期,肺癌术后3月”2021-9-27至乐山市人民医院肿瘤科就诊。既往有吸烟史。2021-04患者体检时发现左下肺结节,无咳嗽咳痰、畏寒发热、胸闷气促、咯血等不适。

04-14日行胸部增强CT示:左肺下叶背段见一实性结节影,大小约11.3mm×9.3mm,考虑左肺下叶背段肿瘤伴纵隔淋巴结及双肺转移?

04-25行胸部平扫+增强CT:1.左肺下叶背段结节,考虑肺癌原发灶可能性大。2.左肺门、纵膈2R、4、7区多枚肿大淋巴结,考虑多发转移淋巴结。3.双肺散在小结节,性质待定。4.右侧胸膜不均匀增厚,气管憩室可能性大。

04-26日行EBUS穿刺活检及胸腔镜淋巴结活检,病理示:4R淋巴结少量纤维间质、炎性细胞伴碳末沉积,局灶少许可疑肿瘤细胞,7区、11L未见恶性肿瘤细胞。4R、7区、11L淋巴结免疫组化:CK(-),TTF-1(-)。

肺肿物-穿刺取活检病理检查示:穿刺送检肺组织及纤维组织内见极少肿瘤组织,符合分化差的非小细胞癌。免疫组化提示:TTF(-), NapsinA(-), CK5/6(-), P40(-), ALK-Neg(-), ALK-VentanaD5F3(-), CK7(3+)。

04-27行PET-CT示:1.左侧上颌骨、胸骨体放射性稍增高,考虑良性;2.余全身显像未见明确异常,未见远处转移。诊断为肺下叶腺癌cT4N1Mx

5月、6月行二周期化疗+免疫治疗(白蛋白紫杉醇400mg+顺铂120mg+信迪利单抗200mg)。06-29胸部增强CT示:较2021-4-14片:左肺下叶背段肿瘤体积较前明显缩小,纵隔淋巴结转移较前部分缩小。

07-06日全麻单操作孔胸腔镜下左肺下叶背段切除术+纵膈淋巴结清扫术+胸膜粘连烙断术+肋间神经阻滞治疗术。术后病检示:1、(左肺下叶背段)查见部分腺泡状腺癌,伴纤维结缔组织增生及淋巴细胞浸润。吻合钉断端未见肿瘤累及。2、各组淋巴结:“5组”“6组”“8组”“9组”“11组”每组淋巴结均清扫1枚,均系反应性增生,共计(0/5)。

07-02胸部CT:“左肺下叶背段肿瘤伴纵隔淋巴结转移”治疗后复查。双肺多发结节,转移?肺气肿并肺大泡。较2021-4-14片:左肺下叶背段肿瘤体积较前明显缩小,纵隔淋巴结转移较前部分缩小。

09-28行术后第一周期免疫+化疗,具体:信迪利单抗200mg+白蛋白紫杉醇400mg ivgtt d1+顺铂60mg ivgtt d1-2。化疗结束后出现阵发性畏寒大汗,周身不适,失眠,心悸,体温不高,血压稳定,心律整齐,心电图无特殊,并出现排尿困难,安置尿管后仍感不适,烦躁不安。复查血常规+超敏CRP:超敏C反应蛋白 10.06mg/L,白介素-6(IL-6):白介素6 105.00pg/ml,降钙素原 0.119ng/ml,不考虑合并感染可能。

予甲泼尼松龙40mgivgttq12h治疗1天后症状改善,拔除尿管,排尿通畅,无畏寒大汗表现,未再诉心悸不适,建议继续激素治疗。患者要求出院,后中断静脉激素治疗,嘱患者口服激素逐渐减量,患者拒绝,后未再继续行术后辅助化疗及免疫治疗,现因纵膈淋巴结有所增大,在门诊放疗。

注:患者来我科后行化疗前生化检查无特殊,甲状腺功能测定及皮质醇均无异常。

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问题:患者免疫治疗后出现甲状腺激素水平升高及皮质醇降低,诊断免疫性垂体炎?甲状腺炎?

刘天舒主任医师

根据病人出现激素水平降低的时间,此病例暂不考虑为免疫治疗性内分泌不良反应,免疫不良性内分泌反应出现时间距离用药往往较长,一般为3个月左右,且皮质醇功能低下的主要表现多为患者的乏力。此例病例出现的大汗、烦躁更加像延迟性的输液反应,可能是由其他药物引起的。

余一祎副主任医师

免疫性垂体炎的病人一般会有明显的头疼,且患者血压及体温稳定,和皮质醇低下的症状不符,且该患者的皮质醇低下很有可能和一整天的应激状态消耗有关。而如果考虑甲状腺炎,最先改变的血指标应为TSH,而非T3、T4,故该患者也不考虑甲状腺炎的诊断。

陈妍洁医师

皮质醇的分泌有自身的节律,夜间较低,晨间八点左右最高,故患者血检验的皮质醇异常也应该结合抽血时间考虑。

Vol.2

病例讨论

🌟 绵阳市中心医院肿瘤内科病例 🌟

🌟 分享嘉宾 高峰医师 🌟

患者男性,40岁,“确诊鼻咽癌3年余”。患者于2017-03发现颈部右侧包块,完善相关检查后诊断为鼻咽低分化鳞癌T4N3M0 IVa期。于2017-05-24开始行放射治疗,IGRT照射,PGTVnx:74GY/33F,靶区为鼻咽部可见肿瘤;PGTVnd:70GY/33F,靶区为颈部阳性淋巴结;PTV1:60GY/33F,靶区为周围高危区域+双颈II、III、Va、右侧Ib区,右侧IV区、右侧Vb区;PTV2:50GY/28F,靶区为左侧IV区、左侧Vb区。

同步给予单药同步化疗,方案为:顺铂40mg 每周一次*7周。放疗后于2017年8-10月共予以四周期辅助化疗,方案为紫杉醇注射液 210mg d1+顺铂注射液 30mg d1-d4。2018-04患者无明显诱因出现右侧骶髂部疼痛,不伴发热、活动受限等,完善CT提示骨转移。

2018-05骨扫描示:右侧骶髂关节(以髂骨明显)代谢异常,考虑转移性骨肿瘤。EGFR基因检测阴性。2018-05行右侧髂骨转移灶放疗,采用IGRT方式,DT:54Gy/18f。于2018-07-20开始行转移后化疗两周期,方案为吉西他滨1.2g d1、8+奈达铂 100mg d1,q3w。

2019-09-26完善全腹部+腰椎+胸部CT:双肺上叶少许间质性改变。双肺上叶点结影及小结节,考虑转移可能性大。右肺磨玻璃样密度影,转移?右侧第10肋骨前段陈旧性骨折征。右侧梨状肌及臀大肌间占位,转移?腰椎骨质增生,腰3椎体下缘许莫氏结节。右侧髂骨体骨质密度增高,考虑转移。

10月开始二线第一周期化疗,具体方案为GEM 1.6g d1、8 + DDP 30mg d1-3 q21d。两周期化疗后,复查胸部CT平扫+增强+三维成像,与2019-09-26片比较,右肺上叶结节较前稍缩小,右侧梨状肌及臀大肌间占位明显缩小。排除化疗禁忌,共完成六周期化疗。

2020-09复查全腹部CT平扫+增强:1、双肺散在结节,最大位于左肺上叶下舌段,考虑部分为转移瘤,部分为慢性炎性。2、双肺上叶少许间质性改变。3、纵隔及双肺门区淋巴结增多、增大。4、背部(胸1棘突平面)中线区域皮下结节,考虑转移。

与2020-04-27胸部前片比较:右肺中上叶及左肺上叶下舌段结节稍增大。纵隔及双肺门区淋巴结增多、增大;出现背部中线区域皮下结节。腹部:1、右侧髂骨体及骶骨翼骨质密度增高,考虑转移。2、骶1椎隐裂。3、右侧臀部皮下结节。与2020-04-27盆腔前片大致比较:未见明显变化。入院后2020-09-04开始予以.信迪利单抗200mg Q3W行免疫治疗。

2021-03-24 甲功全套,:游离T4 0.851ng/dl↓ ,促甲状腺激素 39.746uIU/ml↑;大小便常规未见异常,肿瘤指标未见异常升高。复查胸部、腹部CT平扫+增强与2020-08-29前片比较:双肺转移结节部分缩小;背部(胸1棘突平面)中线区域皮下结节明显缩小;右臀部皮下结节稍增大。

腹部未见明显变化。血常规、肝肾功、凝血、电解质、心肌标志物等检查结果无明显异常。患者复查提示病情稳定,肿块缩小,考虑治疗有效。建议患者继续予以免疫治疗,于2021-03-25给予信迪利单抗 200mg 。

2021-08-30 患者无明显诱因出现黑便,为成形大便,1次/天,伴嗳气,伴进食后上腹部胀痛,后逐渐出现乏力、纳差不适,不伴反酸、嗳气,不伴恶心、呕吐、呕血,不伴胸闷、胸痛、气紧,不伴里急后重、粘液脓血便,不伴畏寒、发热,不伴尿频、尿急等不适,患者于消化科治疗,予以口服奥美拉唑、硫糖铝等药物治疗,症状缓解不明显,完善胃镜检查提示:胃黏膜广泛糜烂伴出血(急性出血性胃炎?其它?)。

完善检查血常规:白细胞数 4.19 ×10^9/L;血红蛋白 131 g/L;血小板数 192 ×10^9/L;ABO血型鉴定 A型;RH(D)血型鉴定 阳性;甲功:FT3 < 1.50 pg/ml、FT4 0.62 ng/dl、HTSH 37.4704 μIU/ml、铁蛋白 14.71 ng/ml,凝血功能、血脂、电解质检查正常,大便隐血试验 阳性;尿常规、输血前检查、男性肿标未见异常,予以禁食、抑酸、护胃、补液、补充甲状腺素、补铁等对症治疗,患者仍反复诉上腹部胀痛不适,伴恶心,持续黑便,行全腹部CT平扫+增强+三维成像:胃壁广泛增厚、水肿。

盆腔右份高密度影。右侧髂骨体及骶骨翼骨质密度增高,考虑转移。骶1椎隐裂。右侧臀部皮下结节。与2021-03-24前片比较:胃壁出现水肿;新增盆腔右份高密度影;余未见明显变化。复查胃镜提示:贲门、胃底、胃体、胃角、胃窦部:可见弥漫性粘膜肿胀,表面覆盖大量白色苔,可见散在渗血,其中贲门部位渗血较为明显。

复查血常规:白细胞数 4.5 ×10^9/L;血红蛋白 117 g/L;血小板数 159 ×10^9/L;患者胃黏膜未修复,消化道出血未停止,继续予以禁食、抑酸、护胃、补液、生长抑素泵入止血等治疗,患者上腹部不适及恶心症状持续存在,复查肝功:总蛋白 33.34 g/L;白蛋白 18.8 g/L;球蛋白 14.54 g/L;

血常规:白细胞数 3.6 ×10^9/L;血红蛋白 114 g/L;血小板数 142 ×10^9/L;加强静脉营养支持、补充白蛋白等治疗,经治疗11天后再次复查胃镜提示贲门、胃底、胃体、胃角、胃窦部:可见弥漫性粘膜肿胀,表面覆盖大量白色苔,弥漫性粘膜渗血。

患者目前常规治疗后效果差,结合患者既往病史及用药史,考虑使用PD-1抑制剂后自身免疫增强导致胃免疫介导损害,加用激素抗炎治疗,后患者上腹部不适症状逐渐好转,激素逐渐予以减量,现患者已开始正常进食,未见病情反复,复查肝功:总蛋白 47.35 g/L;白蛋白 32.38 g/L;球蛋白 14.97 g/L;电解质:钾离子 3.35 mmol/L;血常规:白细胞数 4.85 ×10^9/L;血红蛋白 101 g/L;血小板数 148 ×10^9/L,病情好转,故予以办理出院。

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问题 1:消化内科对疾病的识别和处理是否及时合理?

刘天舒主任医师

患者胃镜检查发现出血,排除溃疡出血,是弥漫性的黏膜出血。此时需要考虑鉴别是药物性的出血、应激性的黏膜出血还是血小板低下引起的自发性出血。免疫相关性胃炎相对少见,但该例病患根据使用激素治疗后症状好转,胃黏膜出血改善可明确免疫相关性胃炎的诊断。

陈妍洁医师

临床中,免疫相关性肠炎较胃炎多见。免疫相关性胃炎分级和治疗缺乏明确的指南指导,且激素对胃黏膜的损伤较大,此例患者又因为胃镜检查时存在黏膜弥漫性的出血,难以取组织进行病理活检为免疫相关性胃炎提供直接的诊断证据,故临床医生在怀疑免疫相关性胃炎的诊断前,应充分和巨细胞感染性、HP感染性胃炎进行鉴别诊断,排除其他可能诊断后可考虑免疫相关性胃炎,并使用激素治疗。

问题 2 : 患者是否可以继续使用免疫检查点抑制剂进行治疗?

余一祎副主任医师

以往研究表明,使用免疫检查点抑制剂后出现免疫相关不良反应者其疗效好于未出现者,不良反应严重者疗效好于轻症者。该患者现阶段治疗评估肿瘤控制效果较好,考虑到药物的长拖尾效应,建议患者现在以随访为主,或更换其他免疫检查点抑制剂使用。

刘天舒主任医师

建议对该患者进行密切随访,根据我们的临床经验,在治疗效果较好的病例中,因为药物的长拖尾效应,很多T细胞已经被活跃, 形成了免疫记忆,这个时候可以不着急复用药物,而是可以“让子弹再飞一会儿”

 

会议现场

来源:癌望全球资讯


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