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赵长林教授:晚期肠癌术后半年复发和多处转移发人深醒,预防、筛查与早诊早治才是上策

引言

一个转移性结肠癌病例发人深省。面对目前中国结直肠癌发病率和死亡率高,生存率低:“两高一低”,社会和家庭双重负重的现状,建议将癌症预防关口前移至社区,将癌症防治工作重心下沉到基层,从社区居民科学防癌健康教育和结直肠癌筛查与早诊早治科普教育入手,将传统“治癌”理念转变到“防癌和早诊早治”,推进结直肠癌筛查与早诊早治体系建立和规范管理,选择科学可行的结直肠癌筛查与早诊早治方法和流程,实施确定高危地区和高危人群、规范筛查与早诊早治、强化质控和全程管理策略。

典型病例 发人深省

今年正月十五刚过,接到一位会诊患者。男,77岁。既往健康,从未做过体检。无家族结直肠癌病史。大学本科,内科医生。每年都陪同妻子去医院体检,而患者一直认为自己身体很健康,也无疾病症状,患癌前从未做过体检,也不大关注肿瘤筛查。2021年6月开始出现排便困难症状,在家人劝说下在某三甲医院检查时确诊为降结肠癌晚期,接受了腹腔镜手术。

手术后病理报告为结肠低分化腺癌,部分黏液腺癌,肿瘤穿透肠壁浆膜层(脏层腹膜),侵犯神经,未见脉管癌栓,有4枚区域淋巴结转移,肠系膜内有5个癌结节。免疫组化提示错配修复完整(pMMR)。基因检测KRAS和BRAF均为突变型。术后因不能耐受不良反应而中止辅助化疗。

不幸的是术后约6个月(2022年1月)肿瘤复发,主要表现为恶心、呕吐、进食困难,上腹部胀痛不适等上消化道梗阻症状。血肿瘤标志物癌胚抗原(CEA)异常高值。

外院腹部+盆腔增强CT、胸部CT报告:腹腔转移瘤和肺转移瘤不除外。我考虑患者可能已发生肝脏和肺转移瘤、腹膜后转移瘤、腹腔和盆腔淋巴结转移瘤,并发上消化道不全梗阻,建议患者做PET/CT,需要时加做PET/MRI。

PET/CT和PET/MRI结果显示,肝多发转移瘤,胃小弯侧、胰头周围、腹主动脉周围、腹膜后、左侧髂血管走行区及上中腹部肠系膜内见多枚转移淋巴结,较大短径约2.9cm。肝外胆道和十二指肠与空肠起始部有不全梗阻(腹腔和腹膜后转移瘤侵及和压迫)。

两肺多发转移瘤,纵膈淋巴结转移,上腔静脉内有癌栓,十二胸椎椎体转移,胃潴留。在外院接受支持治疗后上消化道不全梗阻症状不见缓解,患者只同意上消化道和肝外胆道部位支架置入的局部姑息治疗,拒绝与肿瘤相关的全身治疗。

患者本身是资深的内科医生,却不重视体检,也不关注结直肠癌筛查与早诊早治,当发现时已确诊为结肠癌晚期,外科手术后仅半年就发生了肿瘤复发和多处转移,并出现上消化道和肝外胆道不全梗阻,即使接受了上消化道和肝外胆道梗阻部位支架置入的局部姑息治疗和最佳全身支持治疗,预判生存期也不会延长多少时间。

类似这种晚期或转移性结直肠癌的典型病例,即使在医生中,甚至在肿瘤科专家或医生中也屡见不鲜,真是令人深思,发人深省!难道平常都不知晓癌症防治“肠”识吗?难道偏要等到出现晚期症状才去医院就诊吗?难道结直肠癌就不能早期发现,早诊早治吗?

预防、筛查与早诊早治才是上策

结直肠癌筛查与早诊早治是降低发病率和死亡率的有效途径

中国结直肠癌正以每年7.4%的速度快速攀升,目前已上升至恶性肿瘤发病率第二位,其中年轻人发病比例增加,已成为全球结直肠癌年新发病例最多的国家。中国结直肠癌死亡率亦在逐年上升,而生存率却明显低于欧美发达国家,呈现“两高一低”的严峻态势。

中国早期结直肠癌确诊率仅为10~15%。早期结直肠癌确诊率低的主要原因:中国未建立结直肠癌筛查与早诊早治体制和制度;中国约有1.2亿人是结直肠癌高危人群,但对结直肠癌高危人群所做的科学防癌科普宣传和健康教育远远不够,约64%的结直肠癌患者得病前完全不了解结直肠癌的高危因素;

社区居民对结直肠癌筛查与早诊早治知晓率低,结直肠癌患者对结直肠癌筛查与早诊早治的知晓率仅有15%(知晓率标准≥80%);对结直肠癌高风险地区的社会性筛查与早诊早治和对非高风险地区的机会性筛查与早诊早治工作严重滞后,约97%的结直肠癌患者确诊前未做过肠镜筛查;早期结直肠癌和癌前病变检出率低,漏诊率高。

中国结直肠癌患者平均5年生存率仅为36.9%。平均5年生存率长期不能提高的主要原因:约85%的结直肠癌患者就诊不及时,确诊时已晚期,错过了最佳的治疗时机;约有44%的结直肠癌患者确诊时已经出现肝、肺等部位的转移;根据《福布斯中文网》数据显示,近20年来中国的年度门诊恶性肿瘤误诊率高达40%以上,结直肠癌和癌前病变误诊率高。

结直肠癌筛查与早诊早治策略是提高早期结直肠癌和癌前病变检出率、早期确诊率和长期生存率,降低结直肠癌发病率和死亡率的有效途径,势在必行。

政府高度重视和启动癌症综合防控战略

面对中国结直肠癌“两高一低”,社会和家庭双重负重的现状,怎么办?2019年8月国务院在颁发和组织实施《“健康中国2030”规划纲要》中强调要强化癌症筛查和早期发现,针对高发地区重点癌症开展早诊早治工作,推动癌症等慢性病的机会性筛查,逐步将符合条件的癌症等重大慢性病早诊早治适宜技术纳入诊疗常规。

制定癌症防治原则,要从“以病人为中心”和“以治疗为中心”逐渐向“以健康为中心”和“以预防为中心”转移,使有限的卫生资源从主要用于中晚期病人的治疗,逐步转移到预防和筛查与早诊早治方面上来。实施“确立高危、规范筛查、早诊早治、全程管理”的结直肠癌筛查与早诊早治策略。

辽宁省在“十四五”卫生与健康发展规划中规定:提高癌症等重大慢性疾病的早期筛查率和规范管理率。积极鼓励建立癌症等疾病高危人群筛查及早诊早治体系,遏制癌症等重大慢性疾病过早死亡率,加强预防和干预措施。

图1 辽宁省“十四五”卫生与健康发展规划:

建立癌症高危人群筛查及早诊早治体系

为了规范中国结直肠癌筛查与早诊早治,2020年国家癌症中心结直肠癌筛查与早诊早治指南制定专家组,推出《中国直肠癌筛查与早诊早治指南(2020,北京)》。

结直肠癌综合防控,一级预防是关键

越来越多的证据表明,高达90%的结直肠癌发生风险是由饮食和环境等因素所致,超过50%的结直肠癌可以通过健康饮食和健康的生活方式及改变环境等因素来预防或降低发生风险。

中国自古就有“消未起之患,治未病之疾”的理念,防患于未然要比疾病发生后的治疗更为重要。因此,首先应该从社区居民的科学防癌健康教育和结直肠癌科学防治的科普教育入手,建立“个人防癌、家庭防癌、社区防癌”的一级预防体系,使科学防癌知识和结直肠癌筛查与早诊早治的知晓率达到80%以上。深入社区进行科学防癌健康教育和结直肠癌筛查与早诊早治科普教育。

图2 社区科学防癌健康教育和结直肠癌筛查与早诊早治科普教育

预防结直肠癌,在日常生活中应该怎么做?结直肠癌并不是在一天或短时间内就能长出来的,一般要通过结直肠息肉、腺瘤,经历5~10年的时间,从进展期腺瘤到癌前病变再发展到癌。因此,可以说结直肠癌是完全可以预防的。那么如何预防结直肠癌呢?首先应该在日常生活环境中,从自己身边看得见、摸得着、做得到的事情做起。

(1)长期熬夜,不规律作息,频繁改变生活和睡眠节奏,可导致昼夜节律紊乱,即生物钟紊乱是致癌因素。自觉爱护自身的生物钟可预防癌症。因此,要养成良好的生活方式,调整生活习惯,不要长期熬夜,生活作息应有规律,提高睡眠质量,保持充沛的体力和正常的机体免疫力。在偶尔需要熬夜时,应尽可能地控烟控酒,这样可以减少熬夜对健康带来的负面影响。每天定时如厕,也可根据个人排便习惯自行调整,避免久坐不动,合理运动,可降低结直肠癌发生风险。

(2)膳食结构不合理、饮食不健康,三餐不规律是致癌因素。俗话说:“病从口入”,这句话说的很贴切。在日常生活中,饮食也是一门学问,不光只是吃饱吃好的问题,还要注意饮食结构合理,讲究健康饮食,养成良好的饮食习惯。那么,怎么吃才能降低结直肠癌发病风险?

许多随机病例对照研究和前瞻性队列研究发现,谷物纤维和全谷物纤维对肠道有保护作用。世界癌症研究基金会对43项“关于纤维对人肠道保护作用”的随机对照试验和队列研究结果进行汇总,发现如果每天摄入10g纤维,结直肠癌发生风险可降低10%。高纤维干预研究显示,摄入高纤维饮食可预防结肠上皮发生早期癌前病变,长期低纤维饮食与结直肠癌风险有关,为合理摄入纤维可降低结直肠癌发生风险提供了令人信服的证据。

国际癌症研究机构将红肉列为“可能的人类致癌物”(2A类),将加工肉类列为“对人类致癌物”(1类)。人类摄入的红肉在胃液环境中可内源性的自行合成一定数量的致癌物N-亚硝基类化合物,如果长期作用于结肠上皮细胞会增加结直肠癌发生风险。

加工肉类脂肪含量高于红肉,可刺激胆汁分泌增多,胆汁被肠道菌群修饰为具有致癌作用的二级胆酸。这种致癌物常年作用于结肠上皮细胞可使有丝分裂增强,增加结直肠癌发生风险。世界癌症研究基金在系统综述和荟萃分析(19项病例随机对照研究、7项前瞻性观察研究)结果中发现,人类每摄入100g红肉和加工肉类,分别增加结直肠癌相对发病风险12%和16%。

世界癌症研究基金2018年的更新回顾了14项乳制品和结直肠癌的相关研究。剂量反应荟萃分析(14859例)显示,人类每天摄入400g乳制品,结直肠癌风险降低13%。因此得出结论,食用乳制品可能预防结直肠癌,这一结论得到了高质量证据的支持。

对于膳食钙,世界癌症研究基金2018年的更新回顾了20项膳食钙和结直肠癌的相关研究。10项研究的汇总分析结果显示两者之间呈显著的负相关。13项被纳入剂量反应荟萃分析的研究(11519例病例)显示,人类每天摄入200mg膳食钙,结直肠癌风险降低6%。证据一致表明膳食钙与结直肠癌风险呈负相关。

(3)滥用抗生素可干扰人肠道菌群正常生理功能,引起肠道菌群失调,导致机体发生炎症反应和人体免疫机能低下及二级胆酸增多。已知二级胆酸是公认的致癌物,常年作用于结肠上皮细胞可使其有丝分裂增强,可增加结直肠癌发生风险。因此,应合理使用抗生素。

结直肠癌筛查与早诊早治,筛查应先行

初筛确定高危人群,精筛早诊癌前病变和早期结直肠癌

(1)初筛方法:

①采用电子版结直肠癌高危问卷调查和亚太地区筛查评分(APCS评分系统)。调查对象在专人指导下,扫二维码便可在手机端自行填写,手机自动进行APCS评分和报告风险等级。准确、快捷、适用,极大地方便了筛查对象和医生及工作人员。

图3 社区结直肠癌初筛:高危问卷调查和亚太地区筛查评分

②对于高危问卷调查+APCS评分初筛确定的高危人群,推荐高敏免疫定量粪便隐血检测(hs-qFIT)。粪便隐血检测是常用的结直肠癌初筛指标之一,但传统的化学法(愈创木)粪便隐血检测和胶体金法粪便隐血检测均是定性非定量的检测方法,敏感性和特异性均较低,仅有约50%的结直肠癌和30%腺瘤隐血检测为阳性,其漏诊率为55%~62%。

免疫法粪便隐血检测(FIT),特别是高敏免疫定量粪便隐血检测是定量检测粪便中血红蛋白含量的方法,结直肠癌和腺瘤的敏感性、特异性均可达90%以上,是一种简单、经济、无创、高效的检测方法,可提高高危人群初筛准确率和粪便隐血检测的准确性及阳性病例(癌前病变、早期结直肠癌)检出率,减少漏诊率,并能节省卫生资源。特别适合于社区结直肠癌初筛,或机会性结直肠癌初筛。

图4 结直肠癌高危人群高敏免疫定量粪便隐血检测

(2)精筛方法:

对初筛确定的结直肠癌高危人群,或经高敏免疫定量粪便隐血检测可疑阳性者,如不存在结肠镜检查禁忌症应进一步做精筛。采用结肠镜检查以明确诊断,所有镜下发现的病变应取活检或切除行病理诊断,使精筛与早诊同步完成。有结肠镜禁忌者至少需行直肠指诊。

结直肠癌筛查与早诊早治方案和技术流程

(1)结直肠癌筛查与早诊早治方案

对40~74岁人群采用结直肠癌高危问卷调查+初筛评分、免疫定量粪便隐血检测、结肠镜精筛癌前病变和早期结直肠癌。结肠镜检查是目前结直肠癌筛查的金标准,采用结直肠癌筛查与早诊早治方案可早期发现和早期诊断恶性结直肠息肉、高级别上皮内瘤变、癌前病变,并可进行内镜下早期治疗。

图5 结直肠癌筛查与早诊早治方案

(2) 结直肠癌筛查与早诊早治技术流程及随访计划

结直肠癌筛查与早诊早治技术指标:

①高危人群检出率=(实际筛查人数/发现的高危人数)×100%(检出率≥10%);

②癌前病变检出率=[锯齿状腺瘤+绒毛状腺瘤+腺瘤(≥1cm)+高级别上皮内瘤变]/实际结肠镜检查人数×100%;

③早诊率=(癌前病变+早期癌)/(癌前病变+早期癌+晚期癌+其他罕见肿瘤)×100%(早诊率≥70%);

④治疗率=(实际治疗例数/应治疗例数)×100%;

⑤随访率=(实际随访人数/应随访人数)×100%。

图6 结直肠癌筛查与早诊早治技术流程及随访计划

结语

早期发现结直肠癌和癌前病变,早诊早治效果好,如果早期结直肠癌能早期发现完全可治愈。结直肠癌筛查与早诊早治已被证实,可以降低结直肠癌56%的发病风险以及50%的死亡风险,其远期效果可降低结直肠癌发病率和死亡率。

结合本文介绍的转移性结肠癌病例和结直肠癌筛查与早诊早治,可降低结直肠癌发病率和死亡率。重要意义的领悟是:防癌“肠”识,全民皆知;肠癌筛查,健康“肠”在;早诊早治,健康“肠”寿;规范诊疗,“肠”治久安;肠癌防控,共同行动。

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