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7000多例患者的Meta分析,为乳腺癌治疗带来了哪些启示?

AI or TAM?临床上该怎么选?

研究显示,他莫昔芬(TAM)辅助治疗激素受体阳性(HR+)早期乳腺癌患者,可使15年乳腺癌死亡率降低三分之一。芳香化酶抑制剂(AI)用于绝经后女性的疗效优于TAM;但是对绝经前女性,如果在没有卵巢功能抑制的情况下使用则无效。

 
那么在使用卵巢功能抑制的情况下,AI与TAM在HR+绝经前早期乳腺癌妇女中的疗效哪个更好呢?近期,The Lancet Oncology在线发表了一项纳入了7030例患者的大型Meta分析[早期乳腺癌研究者协作组(EBCTCG)报告]。该研究对比了AI与TAM在接受卵巢抑制治疗的HR+绝经前早期乳腺癌妇女中的疗效。

借此机会,医学界肿瘤频道特别邀请山东省肿瘤医院乳腺内科李慧慧主任,就此次EBCTCG报告更新数据为相关临床实践带来的意义与影响进行解读。

我国乳腺癌患者基数大、更年轻
Q

医学界:请问我国雌激素受体阳性(ER+)绝经前乳腺癌患者的诊疗现状如何?目前对于这类患者治疗方案应如何制定?

李慧慧主任:GLOBCAN 2020数据显示,乳腺癌新发病例高达226万,占全部新发癌症病例的11.7%,正式取代肺癌成为全球第一大瘤种。2020年中国癌症新发病例457万例,其中乳腺癌新发病例数达42万,多数属于早期乳腺癌患者。我国乳腺癌患者平均年龄在45-55岁,相比西方国家患者年轻10岁左右。

对于ER+乳腺癌患者的治疗,临床工作者需要考虑的影响因素较多。例如绝经前的年轻女性患者保留乳腺、生育功能的问题,给予患者化疗、内分泌治疗的强度,是否采取卵巢功能抑制剂(OFS)进行治疗以及相关治疗方案的制定等均需要进行综合考量。

临床工作者应结合具体情况给予患者个体化治疗方案
Q

医学界:该研究有哪些新颖之处?该研究的结果对我国临床实践有怎样的指导意义?

李慧慧主任:TAM辅助治疗激素受体阳性早期乳腺癌女性,可将此类患者15年乳腺癌死亡率降低三分之一。AI用于绝经后女性的疗效优于他莫昔芬;但是对绝经前女性,联合卵巢功能抑制的前提下哪个更好则需要进一步研究。此项Meta分析纳入了ABCSG XII、SOFT、TEXT 和 HOBOE 四项研究,其目的就是比较AI与TAM对接受卵巢抑制治疗的HR+早期绝经前乳腺癌妇女的疗效。

该研究结果显示,OFS+AI与OFS+TAM相比可以显著降低HR+绝经前患者的10年复发风险(21%)和复发率2.8%(RR 0.79;95%CI 0.69-0.90;P=0.0005)。患者主要获益时间在治疗的前4年(RR 0.68;99%CI 0.55-0.85;P<0.0001)。5年复发风险绝对降低 3.2%(6.9% vs 10.1%;95%CI 1.8%-4.5%)。在第5-9年(RR 0.98;99%CI 0.73-1.33,P=0.89)或第10年之后,无明显获益差异。

图1 AI与TAM在绝经前妇女中的对比:(A)任何复发,(B)远处复发,(C)乳腺癌死亡率,(D)全因死亡率。
此外,研究还统计了淋巴结状态对于OFS+AI与OFS+TAM的影响。对于淋巴结阴性和1-3枚淋巴结转移的患者,AI更优,但对于4枚以上淋巴结阳性患者未观察同样获益。就副作用而言,OFS+AI增加了骨折风险,非乳腺癌死亡率、子宫内膜癌发生率两组相似。
图2 淋巴结状态对患者获益的影响(上);患者骨折发生率比较(左下);患者非乳腺癌死亡率比较(右下)
与OFS+TAM相比,OFS+AI显著降低乳腺癌患者的10年复发风险及远处复发风险,主要获益出现于第0~4年,5年乳腺癌复发率绝对差最大,第5~9年或第10年之后乳腺癌复发率未进一步降低。

该研究对于OFS+TAM和OFS+AI方案的选择问题给出了更大宗的病例和更长时间的随访,证据更可靠。与OFS+TAM相比,OFS+AI的获益主要体现在中高危患者之中。低危患者仅用TAM即可获益,对于中危患者,需要评估危险因素,根据患者具体情况,做出个体化的选择。

未来对于HR+早期乳腺癌内分泌治疗的疗效和安全性需进一步探索、关注
Q

医学界:通过这项Meta分析,您认为未来对于此类患者的治疗还需做出哪些探索呢?

李慧慧主任:EBCTCG报告为临床工作者给出了很好的启示,研究人员将几项经典的大型研究汇总在一起,针对AI与TAM对接受OFS治疗的HR+绝经前早期乳腺癌妇女的疗效给出了很好的回答。但Meta分析亦有其不足之处,如纳入此项Meta分析的4项研究,其研究设计各有不同,研究质量、证据级别也有所差异。

这项研究还为临床带来了以下几处需要进一步思索的地方:


首先,令人意想不到的是,不同于前期随机研究的结果,该研究中淋巴结转移亚组分析显示, AI+OFS并未能给淋巴结转移≥4枚的患者带来明显获益。分析原因,一方面可能是统计学的限制所致,另一方面可能和一些亚组中病例数过少有关。因此针对这部分结果需要谨慎解读。

其次,与年长的女性相比,35岁以下的女性有更高的复发风险,而卵巢功能抑制可能难以达到完全抑制卵巢功能的效果。且亚组分析显示,在各个年龄组中的复发风险没有明显的变化趋势。因此,对于年轻女性患者的内分泌治疗选择,还需要在临床实践中加以考量。
第三,此次研究并未对患者接受治疗后的生活质量做出详细分析。因为乳腺癌患者普遍可获得较长生存,OFS以及相关内分泌治疗药物所带来的长期不良反应,对患者生活质量产生的影响,需进一步关注与探索。
参考文献:

 
[1]Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG). Aromatase inhibitors versus tamoxifen in premenopausal women with oestrogen receptor-positive early-stage breast cancer treated with ovarian suppression: a patient-level meta-analysis of 7030 women from four randomised trials. Lancet Oncol. 2022 Mar;23(3):382-392. doi: 10.1016/S1470-2045(21)00758-0. Epub 2022 Feb 3. PMID: 35123662; PMCID: PMC8885431. https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(21)00758-0/fulltext

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