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肺活检病理确诊肺癌,手术切下来却是良性肿瘤!到底是怎么一回事?

 

临床实践需要警惕!

前言

病理学是诊断癌症的“金标准”,这是全世界公认的。最近看到几篇英文文献,让我很受启发!有文献报道,肺活检病理确诊肺癌,手术切下来却是良性肿瘤。这不是一般情况的误诊,因为能发英文论文的,都不是一般的小医院。具体是怎么回事?为什么会出现这种情况?一会和大家详细地说说。

以前遇到1例患者,20多岁的年轻人,外院病理学考虑肺癌,我一看CT,这不是肺部感染吗!怎么就肺癌了?后来复查气管镜,也没有查到肿瘤,随访数年,病情平稳。其实,就是基层医院把不典型增生的细胞考虑成了可疑癌细胞。
作为诊断肺癌“金标准”的病理学,有时候也可能把良性疾病误诊为癌症,千万注意:病理不是圣旨!
病例1
患者女性,45岁,亚洲人,不吸烟,因咳嗽2月,去美国纽约的威尔康奈尔医学院的长老会医院就诊,顺便说一句,康奈尔大学(Cornell University)是一所世界顶级私立研究型大学。
咳嗽超过2周一般就要做胸部影像学检查,这个患者做了胸部CT,发现右肺中叶胸膜下有一个1.6厘米、边界清晰、伴有钙化的结节。
胸部CT基本上不能确诊疾病,那就肺活检。病灶靠近胸膜,CT引导下肺活检成功率比较高,那就做细针穿刺肺活检。肺活检做了常规病理染色,还做了免疫组化,最终病理学确诊为肺腺癌。
图1~4
病理是确诊肺癌的“金标准”。才40多岁就确诊肺癌,怎么办?悲伤哭泣不如积极面对,2月后,患者决定还是行手术切除。手术切下来一个1.8厘米的结节,把切下来的标本全部拿去做病理检查,最后诊断为良性的肺硬化性肺泡细胞瘤。
图5~6
正所谓:月儿弯弯照九州,几家欢乐几家愁!下面可能会出现三种情况:

①什么医生啊?没有医德!把良性肿瘤误诊为肺癌,害得我差点自杀,赔偿精神损失。
②去网上骂医生。以前有个患者,来我们医院查前列腺肿瘤抗原升高,后来经全面的检查,发现不是肿瘤,他就去网上发个帖子把相关医务人员大骂一顿,还把做化验的医生的名字公布出来。没文化,真可怕。他都不知道肿瘤标志物升高不一定是肿瘤,病理才是“金标准”。可能在他看来,医生说怀疑肿瘤就是100%是肿瘤。
③发个朋友圈,太高兴了,我没有患肺癌。
这个患者后来怎么样了?随访2年,生活得非常愉快。
还有少数人,对科学很感兴趣,那么,我就来说说,作为“金标准”的病理学为什么会把良性肿瘤误诊肺癌。
为什么会误诊?
肺硬化性肺泡细胞瘤,以前叫肺硬化性血管瘤,多年来一直搞不清楚这个良性肿瘤起源于肺部的什么地方。这些年,随着科学技术的进步,随着多年的研究,慢慢地才知道原来起源于肺泡细胞,2015年世界卫生组织(WHO)正式将其更名为硬化性肺泡细胞瘤。

 
这个病与部分肺癌在形态学、免疫组化等方面有些相似,术前的小标本、甚至用手术切下来的快速冰冻切片做病理学检查,都可能误诊为肺癌,只有外科手术切下来了的大块标本,术后做全方位的病理检查,经过经验丰富的病理科医生阅片,才能准确地诊断。

台湾省长庚大学医学院病理科的学者回顾性分析59例肺硬化性肺泡细胞瘤,其中高达10例(16.9%)术中的快速冰冻切片病理学将其误诊为“肺癌”。
病例2
还有学者报道1例,患者因肺部结节于某一流三甲医院就诊,胸部CT示右肺中叶一个结节,考虑肺癌可能。
图7
纵膈窗示4R组淋巴结肿大。
图8
肺部结节+明显的纵膈淋巴结肿大,基本就是肺癌了。
怎么办?
行超声支气管镜引导下纵膈淋巴结针吸活检,4R淋巴结活检病理为腺癌。
病理学都确诊肺癌了,下一步肯定是积极手术。
然而,接下来发生的事情,真的是“患者快乐,医生尴尬”,因为外科手术把肺部结节和淋巴结切下来,最终病理却是:良性的肺硬化性肺泡细胞瘤。
英文原文:In this study,one patient underwent EBUS-TBNA(Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration),and the 4R group lymph node biopsy suggested adenocarcinoma.This patient was diagnosed with lung adenocarcinoma and then underwent surgical treatment,but the surgical pathology examination revealed a diagnosis of PSP.
肺硬化性肺泡细胞瘤在影像学、病理学等方面有时候很像肺癌,对于复杂的病例,只有外科手术后的病理才是最准确的。
“金标准”为什么会误诊肺癌?
作为“金标准”的病理学检查把良性病变误诊为癌症的现象并不罕见,20年前国内有学者做过研究,湖南省肿瘤医院2年内接收病理会诊3452例,其中,145例(4.2%)存在误诊,63例(1.8%)把良性病变误诊为癌症。
医院级别越低,误诊率越高。

表1 不同级别医疗单位的误诊情况

虽然这是很多年前的研究,但是国内医疗技术的地区发展不平衡,经济落后地区的病理诊断水平仍然很落后。
病理学检查是诊断肿瘤的“金标准”,同时,这项技术也很复杂,基层医院把良性肿瘤误诊为癌症有时候难以避免,因为:

①基层医院病理科医务人员很少,医生一方面要搞技师的工作(切片),另一方面还要搞医生的工作(阅片诊断),阅片不容易,切片也不简单,每一项工作都很专业,就算病理科医生的阅片水平很高,但是切片没有切好,误诊也不容易避免。
②设备落后。随着技术的发展,病理诊断方法不断进步,很多基层医院没有相应的试剂、设备,对于复杂的肿瘤难以准确诊断。
③经验不足。基层医院的经验水平如果与上级医院一样,那它就不叫基层医院了。基层医院复杂的病理情况少,一旦遇到复杂的情况,容易把持不足,一“兴奋”就把不典型增生细胞误诊为癌细胞。
大医院把良性病变误诊为肿瘤的原因:

①病理切片过厚,细胞重叠,容易把异型细胞误诊癌症。异型上皮细胞也可能表现为核大而畸形、核膜增厚,具有一些癌细胞的特征,经验不是十分丰富的病理科医生也可能把它误诊为癌症。
②有些疾病比较复杂,没有免疫组化很难确诊。
后记:

病理学是诊断癌症的“金标准”,但是,病理学有时候是主观医学,极少数情况下可能把良性肿瘤误诊为癌症;基层医院条件不好,细胞学检查发现不典型增生细胞,有可能把良性疾病误诊为癌症。

我们都要学点哲学:没有绝对的事情!对于临床医生来说,诊断不能完全依靠检查。

参考文献:

 
[1]刘保安.癌症145例病理诊断误诊原因分析[J].临床误诊误治,1998。

 
[2]王琼书,等.病理误诊引发医患争议的防范[J].解放军医院管理杂志,2008。

 
[3]唐威,等.乳腺淋巴瘤胸腔积液细胞学误诊1例[J].诊断病理学杂志,2011。

 
[4]Hissong E,Rao R.Pneumocytoma(sclerosing hemangioma),a potential pitfall.Diagn Cytopathol.2017.

 
[5]Yang C H,Lee L Y.Pulmonary sclerosing pneumocytoma remains a diagnostic challenge using frozen sections:a clinicopathological analysis of 59 cases[J].Histopathology,2017.

 
[6]Zhu J.Analysis of the clinical differentiation of pulmonary sclerosing pneumocytoma and lung cancer.J Thorac Dis.2017;9(9):2974-2981.doi:10.21037/jtd.2017.08.07.

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