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2022 NCCN V1 版 结直肠癌更新最大亮点:FOLFIRINOX全面代替FOLFOXIRI方案

日前,最新2022版V1结直肠癌NCCN指南进行了更新,主要内容更新自V3.2021版。医脉通特整理了相关更新要点,供读者参考!

总体更新:将FOLFOXIRI方案替换为FOLFIRINOX

FOLFIRINOX方案:奥沙利铂,85mg/m2,IV,第1天;亚叶酸钙,400mg/m2 IV,第1天,2h;伊立替康,180mg/m2,IV,第1天,30~90min;氟尿嘧啶,400mg/m2,静脉推注,第1天,此后以2400 mg/m2持续输注46小时(1200mg/m2/天×两天)。每两周一次。

COL-2——临床表现、检查、结果及初始治疗

对于适合切除的结直肠癌(非转移)患者,经检测若为临床T4b期,初治治疗选择新增纳武利尤单抗+伊匹木单抗或帕博利珠单抗(仅限高度微卫星不稳定[MSI-H]/错配修复缺陷[dMMR])。

COL-4——临床表现、检查、结果及初始治疗

对于怀疑或经确认的同时性腺癌患者(任意T,任意N,M1),检查的第5点:需确定RAS、BRAF突变和HER2扩增状态(单独检测,或作为基于组织样本或血液样本的NGSpanel的一部分)。

COL-5——可切除同时性肝转移和/或肺转移患者的治疗

这部分患者的初始治疗选择包括:
同期或分期肝或肺切除术(优选)和/或局部治疗

或新辅助治疗(2-3个月)FOLFOX(首选)或CAPEOX(首选)或FOLFIRI(2B类)或FOLFIRINOX(2B类)序贯同期或分期结肠切除术,对于转移瘤首选切除或/和局部治疗。

 
转移瘤切除修改为首选,新增局部治疗。
或结肠切除术序贯化疗(2-3个月):FOLFOX(首选)或CAPEOX(首选)或FOLFIRI(2B类)或FOLFIRINOX(2B类),转移瘤行分期切除术(首选)和/或局部治疗。

 
转移瘤切除修改为首选,新增局部治疗。
或考虑纳武利尤单抗±伊匹木单抗或帕博利珠单抗(首选)(仅限dMMR/MSI-H)序贯同期或分期结肠切除术,对于转移瘤首选切除或/和局部治疗。转移瘤切除修改为首选,新增局部治疗。

COL-6——不可切除同时性肝转移和肺转移或仅肺转移患者的治疗

若可转为切除是合理目标,每两个月进行重新评估:经评估后若转换为可切除,切除应作为首选,转移瘤局部治疗可作为切除的可替代选择。
添加脚注z:切除优于局部消融手术(例如,影像学引导的消融或立体定向体部放疗[SBRT])。但是,这些局部治疗手段仅考虑用于肝或肺寡转移。
经重新评估仍然无法切除:考虑全身治疗并考虑对经筛选患者进行局部治疗。

添加脚注y:经肝动脉输注±全身氟尿嘧啶/亚叶酸钙(2B类)是具有外科和内科经验丰富医疗机构的治疗选择之一。
修改脚注ee:西妥昔单抗或帕尼单抗仅应用于左半肿瘤。专家组将左半结肠定义为脾曲至直肠。有证据显示,起源于右半结肠(肝曲至盲肠)的肿瘤不太可能对西妥昔单抗和帕尼单抗应答。目前缺乏起源于横结肠(肝曲至脾曲)原发性肿瘤患者对西妥昔单抗和帕尼单抗的应答数据。

COL-8——分期与监测

每6~12个月进行胸部/腹部/盆腔CT检测新增“从手术日期开始”,需监测5年。

COL-A 2 of 2——影像学原理

对于IV期疾病,第二条修改为:PET/CT可考虑用于影像学引导的肝脏治疗(例如消融、放射栓塞)后的复发或应答的评估,或随访期间CEA持续升高的评估。

COL-B 5 of 8——病理学和分子学检查原则

NTRK融合:NTRK融合在结直肠癌中极为罕见。有研究显示,在有2314例结直肠癌患者队列中,NTRK融合发生率约为0.35%,NTRK融合仅限于KRAS、NRAS和BRAF野生型肿瘤。在一项研究中,8例结直肠癌携带NTRK融合突变,其中7例出现在dMMR(MLH-1)/MSI-H亚群,NTRK融合更常见于dMMR患者中。最后一句修改为NTRK融合常见于dMMR患者中。

COL-D 1 of 13——晚期或转移性疾病的全身治疗

适合强化治疗患者推荐改为强化治疗推荐
脚注d添加到所有FOLFOX、CAPEOX和FOLFIRINOX方案。
脚注d:强烈推荐在治疗3至4个月后(或因不可接受的神经毒性更早)停用奥沙利铂,同时使用其他药物维持治疗直到疾病进展。如果因神经毒性而不是疾病进展而停用奥沙利铂,可能会重新引入奥沙利铂。
不适合强化治疗患者改为强化治疗不推荐
初始治疗删除:Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki(HER2扩增且RAS/BRAF突变野生型)
西妥昔单抗或帕尼单抗:仅限于左半肿瘤延伸至整个指南。如脚注g所述:西妥昔单抗或帕尼单抗仅应用于左半肿瘤。专家组将左半结肠定义为脾曲至直肠。有证据显示,起源于右半结肠(肝曲至盲肠)的肿瘤不太可能对西妥昔单抗和帕尼单抗应答。目前缺乏起源于横结肠(肝曲至脾曲)原发性肿瘤患者对西妥昔单抗和帕尼单抗的应答数据。

COL-D 2 of 13——晚期或转移性疾病的全身治疗-后续治疗

脚注g添加到所有含EGFR方案。

COL-D 8 of 13——晚期或转移性疾病的全身治疗-化疗方案

西妥昔单抗:首选每2周给药一次。

COL-D 9 of 13——晚期或转移性疾病的全身治疗-化疗方案

新增FOLFIRINOX和改良FOLFIRINOX剂量推荐
新增脚注ee:推荐FOLFIRINOX代替FOLFOXIRI,因为FOLFOXIRI方案中使用高剂量氟尿嘧啶(3200mg/m2 48h)。研究证实,美国患者人群接受氟尿嘧啶治疗时显示较大毒性。氟尿嘧啶剂量——2400mg/m2(46h)作为起始剂量与FOLFOX或FOLFIRI方案中的推荐剂量一致,强烈考虑用于美国患者。
参考文献

1.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines).Colon Cancer
Version 1.2022 – February 25, 2022
2. 1.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines).Colon Cancer
Version 3.2021 – September 10, 2021

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