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乳腺癌治疗后子宫内膜增生,要切掉子宫吗?

“我已经失去了一个乳房,再切掉子宫,做女人还有什么意思?”

乳腺癌治疗后子宫内膜增生,要切掉子宫吗?

图源:摄图网

这是一个乳腺癌患者的痛诉,由于常年服用内分泌治疗药物他莫昔芬,她被诊断出了子宫内膜增生,医生建议她进行刮宫。如果长期的子宫内膜增厚,或者是有子宫内膜方面疾病引起出血等不适时,为预防恶变或者达到止血目的,尽量及早切掉子宫。

乳腺癌患者时常面临这样的取舍局面,子宫虽可贵,生命价更高,若为生命故,此物需得抛。

被诊断子宫内膜增生一定要切除子宫吗?

是否能避免子宫内膜增生的发生?

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最初的故事

在成千上万的乳腺癌患者中,约有60%~75%的乳腺癌患者雌激素受体(ER)和(或)孕激素受体(PR)呈阳性,在我国的指南与规范中,也将其认为是乳腺癌术后内分泌治疗的指征。

乳腺癌内分泌治疗通过阻断雌激素的来源或阻断ER信号通路减缓或阻断乳腺肿瘤细胞的生长,在降低乳腺癌复发中发挥非常重要的作用。

乳腺癌治疗后子宫内膜增生,要切掉子宫吗?

图源:摄图网

在这些患者的体内,ER与雌激素的相遇就是一场恶战开始的号角,肿瘤细胞听令崛起,疯狂生长而攻城掠地。要抑制癌细胞的生长,就要阻止雌激素与ER的结合,正义使者选择性雌激素受体调节剂(SERMs)受命出征,替代雌激素与ER结合,最终制止了癌细胞的疯狂生长。

临床上常用的SERM药物仍以他莫昔芬为主,多项研究证明,他莫昔芬可以降低激素受体阳性型乳腺癌患者的复发率以及死亡率,在乳腺癌内分泌治疗领域有着牢固的地位。2015版《中国乳腺癌内分泌治疗专家共识》更是提出,应用他莫昔芬5~10年是绝经前ER阳性早期乳腺癌患者内分泌治疗标准方案。

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甲之蜜糖,乙之砒霜

然而,随着对他莫昔芬的进一步探索,它的弊端也暴露了出来。在癌细胞中,他莫昔芬是强效的抑制剂,但在子宫内膜细胞中,它又有着另一幅面孔,可以促使雌激素的激动

女性子宫内膜的正常厚度一般为1-10mm,服用他莫昔芬后,子宫内膜厚度以每年0.75 mm速度递增;服用他莫昔芬5年后,平均子宫内膜厚度增长到12 mm(6~21 mm);停止服用他莫昔芬后,子宫内膜厚度又将会以每年1.27 mm的速度变薄[1]。不仅如此,长期使用他莫昔芬,还可能诱发子宫内膜息肉和子宫内膜癌。

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治疗措施

依据2021版《乳腺癌内分泌辅助治疗相关子宫内膜病变管理指南》(以下简称《指南》),汇总得出了以下几种治疗方案:

子宫内膜息肉

研究发现,服用他莫昔芬所致的子宫内膜息肉的恶变率为3%,而普通内膜息肉的恶变率为0.48%[2],相比于绝经前患者,绝经后患者有着更高的恶变可能性。

乳腺癌治疗后子宫内膜增生,要切掉子宫吗?

图源:摄图网

因此,乳腺癌患者在用药前应先进行筛查,一旦发现子宫内膜息肉,要首先考虑切除,再根据病理结果作相应处理。用药过程中也要定期筛查。

子宫内膜增生

子宫内膜增生具有一定的癌变倾向,所以也被列为癌前病变。但长期观察发现,绝大多数子宫内膜增生是一种可逆性病变,或保持一种持续性良性状态,仅有少数病例在较长的时间间隔以后可能发展为癌。

然而,对于服用他莫昔芬引起子宫内膜增生的患者,后续进展为子宫内膜癌的风险更高需要定期检查子宫内膜的生长情况,并重视自身的异常妇科症状(阴道流血或分泌物增多)。

子宫内膜增生都有哪些治疗方法?

不同类型的患者治疗一样吗?

下面就让我们进一步了解它的诊治方案。

子宫内膜增生不伴不典型增生

包括单纯型增生与复合增生。

绝经前:(GnRH-a+AI)

对于绝经前的内分泌治疗患者,《指南》推荐其使用卵巢功能抑制药物,常用的促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a),常见有亮丙瑞林、戈舍瑞林及曲普瑞林等。

从卵巢这个分泌雌激素的源头上遏制雌激素的产生,再搭配芳香化酶抑制剂(AI),砍断芳香化酶将人体的脂肪、雄激素等物质转化为雌激素的可能,使得体内的雌激素水平能降至一个非常低的水平。在控制癌细胞发展的情况下,减少他莫昔芬对子宫内膜的不良影响。

绝经后:换用AI/托瑞米芬,放宽手术指征

针对绝经后的患者,《指南》建议换用AI类药物,或者是改用与他莫昔芬作用相似的抗雌激素药物托瑞米芬,它与ER亲和力更强,具有更强的抗雌激素作用。适用于绝经后ER阳性ER不详的转移性乳腺癌患者。研究证明,托瑞米芬导致子宫内膜病变的发生率低于他莫昔芬[3-4]。

但在临床使用中也发现,患者使用托瑞米芬后子宫内膜增厚、阴道流血等症状仍有发生。因此,应用托瑞米芬治疗的患者也要定期复查,密切监测其对子宫内膜的影响。

同时,医生也会适当放宽子宫+双侧附件切除术指征,必要的时候选择手术治疗更加保险。

子宫内膜不典型增生

无生育要求者

子宫内膜不典型增生存在潜在恶性以及进展为癌的风险。对于没有生育要求的患者,选择子宫+双侧附件切除术更为保险,并在术中送样本进行快速冰冻病理检查,病理诊断为恶性的,需按照子宫内膜癌治疗.

强烈要求保留生育功能者

对于有强烈生育要求的患者,摆在眼前的,将会是一条更加艰难危险的道路。

《指南》推荐,首选GnRH-a药物抑制卵巢功能,也可联合应用左炔诺孕酮缓释系统(LNG-IUS)或者AI药物LNG-IUS可以在宫腔内释放孕激素,局部作用于子宫内膜,全身反应也比较轻微。

同时要每3个月进行1次刮宫+宫腔镜检查,对子宫内膜进行组织学评估,连续2次组织学结果为阴性的患者,评估间隔时间可以延长到6~12个月。子宫内膜活检的随访延续到患者放弃或完成生育后行子宫+双侧附件切除术。

子宫内膜癌

无论期别早晚,子宫内膜癌的治疗都不推荐保留生育功能和保留卵巢;推荐行BRCA1/2和林奇综合征基因突变检测(2A类证据)。其治疗原则同普通子宫内膜癌。

乳腺癌治疗后子宫内膜增生,要切掉子宫吗?

注意事项

治疗前监测

《指南》推荐,在开始他莫昔芬治疗前监测子宫内膜基础病变。

高危人群要管理体重

绝经后、高龄乳腺癌术后的内分泌治疗患者要注意体重管理。

此类人群患子宫内膜癌的风险高于绝经前和年轻女性,且还会随着体重的增加而增加。

高危人群密切监测

绝经后且口服他莫昔芬前肥胖(BMI≥30)、有子宫内膜异常的患者属于高危人群,必须严密监测。

按时妇科检查

《指南》推荐服用他莫昔芬期间,每6~12个月进行1次妇科检查,以了解子宫内膜厚度。

关注异状

在治疗过程中关注异常妇科症状(阴道流血或分泌物增多),出现异常的患者要及时接受子宫内膜监测。

并不是所有子宫内膜增生都只有切掉子宫这一条路可走,面对高可能性的风险,我们更要调整心态、按时检查、谨遵医嘱,化被动为主动。抗癌这条路漫长艰深,不断打磨着人的意志与身体,古人有云,”宝剑锋从磨砺出,梅花香自苦寒来“,如若一切都是命运的考验,也不可垂头丧气,任它作弄,更应迎难而上,守好每一条防线,活出更好更精彩的自我!

封面图片来源:稿定设计

责任编辑:乳腺癌互助君

参考文献:

[1] Lee, Y. C.,Milne,等.Risk of uterine cancer for BRCA1 and BRCA2 mutation carriers[J].European journal of cancer: official journal for European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) [and] European Association for Cancer Research (EACR).2017.84114-120.doi:10.1016/j.ejca.2017.07.004.

[2] Se Jeong, Jeon,Jae Il,等.Endometrial polyp surveillance in premenopausal breast cancer patients using tamoxifen.[J].Obstetrics & gynecology science.2017,60(1).26-31.

[3] Yasue A,Hasegawa K,Udagawa Y.Effects of tamoxifen on the endometrium and its mechanism of carcinogenicity[J]. Hum Cell,2011,24(2):65-73. [25]

[4] 李羽禾,何玥,吴玉梅 .乳腺癌术后内分泌药物治疗对子宫 内膜影响及监测的研究进展[J].肿瘤学杂志,2019,25(3):261-263

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