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妇科肿瘤放射治疗进展:宫颈癌,如何做到“精准打击”?

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤,2018年全球的发病率和死亡率均居女性恶性肿瘤第四位。2015年我国的年发病人数为9.89万,死亡人数为3.05万。手术、放疗和化疗是宫颈癌的三大治疗手段,其中,放疗应用最广泛,适合所有分期患者。

根据美国国家综合癌症网络(NCCN)(2019版)指南,对于国际妇产科联盟(FIGO)(2018版)分期为ⅠB3、ⅡA2和ⅡB 及以上的局部进展期宫颈癌,以同步放化疗作为首选治疗;对于ⅠA、ⅠB1、ⅠB2和ⅡA1 的早期宫颈癌,根治性放疗或同步放化疗也能获得与手术相似的疗效。

由此可见,放疗在宫颈癌治疗中的地位举足轻重,经过多年探索已取得较好的疗效,尤其随着调强放疗技术和三维后装的应用,患者生存期和生存质量得到较大改善。

制定适合国人的宫颈癌靶区勾画指南

据统计,有80%宫颈癌患者都需要接受放射治疗,包括术后辅助放疗、根治性放疗和复发宫颈癌放疗。可以看出放疗在宫颈癌的治疗中占据了很重要的位置。

宫颈癌放疗的关键在于对宫颈癌进行合理的靶区勾画,这不仅是决定宫颈癌精确放射治疗成败的重要因素,也是直接影响宫颈癌精确放射治疗相关并发症发生率的重要因素。

之前我国使用的宫颈癌靶区勾画指南基本是由欧美的妇科肿瘤专家编写的,但毕竟我国宫颈癌的发病率、病期分布和治疗策略与国外差异较大,所以欧美妇科肿瘤专家编写的靶区勾画指南并不能有效指导国内的临床工作。柯主任在意识到这个问题后,快速展开了临床试验,他希望能制定出适合国人的宫颈癌靶区勾画指南,让我国宫颈癌患者能够得到精准的治疗效果。

2007-2016年之间,妇科肿瘤专家团队进行了约6000例调强放射治疗,根据患者的预后不断修正宫颈靶区勾画,以影像检查和妇科检查作为靶向勾画的依据,制定出了根据血管走行确定法和根据淋巴结比邻的组织和器官确定法。

目前宫颈癌的放疗已经从早期的二维放射治疗升级至以CT、MRI及PET-CT影像为基础的三维放射治疗。目前应用较广泛的调强放疗(IMRT)技术,与传统放疗(CRT)技术相比,IMRT技术可以减轻患者放疗的急性和慢性毒副反应。

RTOG1203是一项Ⅲ期随机对照研究,纳入了2012~2015年289例宫颈癌或子宫内膜癌患者,随机分为IMRT组和CRT组,结果显示,中位随访时间37.8个月,与CRT技术相比,IMRT技术可以明显减轻患者报告的急性肠道毒副反应(放疗5周时)、急性泌尿系毒副反应(放疗5周时)、部分慢性肠道毒副反应(放疗后1年)和慢性泌尿系毒副反应(放疗后3年)。而两组的生存结果无显著差异。

3D放疗治疗复发和转移性宫颈癌,3年总生存率达56.1%

临床上宫颈癌一般使用体外放射治疗技术,是使用骨性标志来确定盆腔放疗的目标体积,但这种方式存在一定“失误性”,如果肿瘤落在由骨性标志建立的传统视野边界之外,体外放射治疗技术无法准确判断定义放疗体积。

而3D放疗一般集中用于局部晚期宫颈癌或根治性手术后的全盆腔放疗,很少会涉及到复发和转移性宫颈癌,与体外放射治疗技术相比,3D放疗允许更精确的剂量分布符合目标体积,并且正常组织发病率更低。

IB-IIA 宫颈癌患者在初次手术或放疗后复发率为 10-20%,并且如果诊断时存在淋巴结转移或肿瘤已处于局部晚期阶段,局部复发率会增加至≥70%。柯主任希望能通过三维放射治疗 (3D-RT) 扭转复发性和转移性宫颈癌的放疗结果。

研究结果显示,经过3D放射治疗的患者,1年、2年和3年总生存率分别为90.5%、63.6%和56.1%;1年、2年和3年局部控制率和无进展生存率分别为 78.4%、68.2% 和 59.7% 和 69.6%、65.3% 和 65.3%;1年、2年、3年无病生存率分别为68.6%、64.3%和64.3%[2]。除此之外还减少了急性胃肠道和血液学毒性的情况。

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