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头晕,行走不稳1月,视物成双8天,就是脑梗死吗?

起病隐匿、易误诊的隐球菌性脑炎该如何诊治?

一、病例分析

刘某某,男,67岁,职业退休工人,湖南郴州人。因头晕,行走不稳1月,视物成双8天入院。既往否认高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中等相关病史。否认乙肝、肺结核等传染病病史及其密切接触史。


2018.4.19 突起头晕,行走不稳(无明显视物旋转、耳鸣、恶心呕吐、听力下降等伴发症状)。患者前往当地医院急诊科就诊,进行头颅MRI(平扫+DWI),发现右侧小脑病灶(DWI高信号),结合临床症状,考虑急性脑梗死,给予住院。


住院期间进行了常规脑血管病危险因素的排查,无明显阳性发现,给予抗血小板、降脂等常规治疗,患者头晕症状逐渐缓解,于2018年4月底出院。出院后继续口服抗血小板、降脂药物。


2018.5.1 突起发作性左侧肢体无力,持续约30min后缓解。患者再次就诊当地医院门诊,考虑短暂性脑缺血发作,嘱患者回家继续服用抗血小板及降脂药物。


2018.5.24 突起视物成双。就诊当地医院,给予住院治疗,住院期间一直有发热,咳嗽咳痰,使用抗生素治疗,控制欠佳。自起病以来,饮食、睡眠、二便可,体重减轻10余斤。

二、诊断过程
1.体格检查

显示患者BP150/75 mmHg,收缩压偏高。专科检查中值得注意的是患者神志嗜睡,出现眼球垂直运动障碍。入院后辅助检查除了高密度脂蛋白为0.77mmol/L 稍高,其它检查未见明显异常。

  • 头颅MRI:中脑、脑桥、丘脑及颞叶都有多发的异常信号。其中左侧颞叶、右侧丘脑、中脑中部有多发的点状的DWI高信号。

  • 头颅MRA:颅脑血管基本正常,没有看到明显的血管畸形动脉瘤或者血管狭窄。

  • 肺部CT:双下肺纹理稍增多,考虑炎症。

2.初步诊断

(1)行走不稳、视物成双查因

①定位
  • 头晕、行走不稳——小脑。

  • 左侧肢体乏力——锥体束。

  • 视物成双、眼球垂直运动障碍——中脑。

  • 嗜睡:网状上行激动系统通路。

②定性
  • 脑梗死(大动脉粥样硬化性?)

  • 血管炎?

  • 血管内淋巴瘤?

(2)肺部感染


3.入院后腰穿结果

图1:入院后腰穿结果

脑脊液白细胞增多,其中以单核细胞为主,葡萄糖明显降低,微量蛋白明显增高,提示患者有颅内感染。胶体金试验阳性,但是革兰、抗酸、墨汁染色阴性。
4.诊断

  • 颅内感染(隐球菌脑脑炎)。

  • 多发性脑梗死(其它原因型)。

  • 肺部感染。

  • 高血压病2级极高危组。

  • 上肢静脉血栓形成(右侧贵要静脉至锁骨下静脉)。

脑脊液培养鉴定出了新型隐球菌,进一步证实诊断。

图2:隐球菌脑炎伴发脑梗死的影像学表现
5.隐球菌脑炎相关知识

隐球菌脑炎伴发的脑梗死常以多发腔隙性脑梗死的形式存在,也可以是大动脉供血区脑梗死。
(1)多发腔隙性脑梗死

图3:隐球菌脑炎伴多发腔隙性脑梗死的影像学表现
机制:
①分泌VEGF侵入血管内皮,破坏血脑屏障。
②侵入血管周围间隙,内皮增殖,血管炎,血栓形成。
③纤维组织增生,静脉性阻塞。
(2)大动脉供血区脑梗死

图4:隐球菌脑炎伴大动脉供血区脑梗死的影像学表现
机制:
①引起腔隙性脑梗塞的3种机制。
②颅底血管痉挛、血管狭窄。
③血栓形成及脱落,栓塞性事件发生。
所以,该患者是隐球菌脑炎伴多发腔隙性脑梗死。

三、治疗过程

先用两性霉素B脂质体针+氟胞嘧啶(17天),患者在诱导治疗后有明显肾功能损伤。因此改用氟康唑氧化钠注射液(7周)。于2018.8.16出院,回当地医院继续氟康唑治疗。1年后进行随访,患者左侧肢体肌力仍稍差,能生活自理。

四、小结

1.隐球菌脑炎以卒中发作为首发临床表现,早期可无明显中毒症状,起病隐匿,极易被误诊。
2.不明原因的卒中、积极治疗及二级预防后仍反复发作,应注意寻找其他少见的引起卒中的原因,警惕颅内感染(结核、真菌、梅毒等)。
3.胶体金作为敏感的隐球菌检测方法,应重视其在临床诊断中的意义。

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