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中国膀胱癌保膀胱治疗多学科诊治协作共识

中国肿瘤医院泌尿肿瘤协作组. 中国膀胱癌保膀胱治疗多学科诊治协作共识[J]. 中华肿瘤杂志, 2022, 44(3):209-218.DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20220113-00035


摘 要

膀胱癌是泌尿外科常见的恶性肿瘤之一。膀胱尿路上皮癌约占所有膀胱恶性肿瘤的90%,根据肿瘤是否侵犯膀胱肌层可分为非肌层浸润性膀胱癌和肌层浸润性膀胱癌。根治性膀胱切除术是肌层浸润性膀胱癌和卡介苗治疗失败的高危非肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方法。

由于患者自身基础疾病以及手术导致的生活质量下降,许多患者不适合或拒绝根治性膀胱切除术。寻找根治性膀胱切除术以外能够达到治愈的、保留膀胱的治疗方案显得极为重要。保膀胱治疗在一定程度上平衡了肿瘤控制和生活质量,是根治性膀胱切除术的替代及补充。

根据国内外循证医学依据,结合目前中国膀胱癌保膀胱治疗的临床实践与应用经验,以多学科诊疗模式为基础,重点探讨了保膀胱多学科诊疗的组织架构和工作流程、保膀胱治疗的患者选择、治疗方案、随访监测以及保膀胱治疗复发后的方案选择,以期为国内膀胱癌的保膀胱治疗提供一定指导意见。

【关键词】膀胱肿瘤;保留膀胱;多学科治疗;专家共识

膀胱癌是泌尿外科常见的恶性肿瘤之一。据统计,全世界每年约有549 393例新发膀胱癌病例,2020年中国新发膀胱癌病例数为85 694例。膀胱尿路上皮癌约占所有膀胱恶性肿瘤的90%,根据其是否侵犯膀胱肌层可分为非肌层浸润性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer, NMIBC)和肌层浸润性膀胱癌(muscle invasive bladder cancer, MIBC)。

根治性膀胱切除术(radical cystectomy, RC)是MIBC的标准治疗方法。对于高危NMIBC,经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor, TURBT)联合卡介苗(bacillus calmette-guerin, BCG)膀胱灌注后,若出现BCG治疗失败,也建议首选RC。

由于患者自身基础疾病以及手术导致的生活质量下降,许多患者不适合或拒绝RC。因此,寻找RC以外能够达到治愈的、保留膀胱的治疗方案显得极为重要。本共识根据国内外循证医学依据,结合目前国内保膀胱的临床实践与应用经验,以多学科诊疗模式(multi-disciplinary treatment, MDT)为基础,为临床膀胱癌保膀胱治疗提供一定指导意见。

保膀胱治疗在一定程度上平衡了肿瘤控制和生活质量,是RC的替代及补充。从国内外保膀胱的应用现状来看,国内MIBC保膀胱比例要明显低于国外

美国国家癌症数据库显示,28 691例MIBC患者的治疗选择包括RC、膀胱部分切除术(partial cystectomy, PC)、放疗或化疗,约41%的患者接受了RC手术,约49%的患者接受了保膀胱治疗,其中PC占3.7%,单纯放疗占2.3%,保膀胱三联治疗(trimodality therapy, TMT)占5.3%,化疗占10%,观察随访占25.9%。

2007—2012年中国膀胱癌联盟数据显示,MIBC接受RC的比例达64.1%,为国外的1.5倍,35.9%的患者选择了包括TURBT、PC、化疗、放疗或观察随访在内的保膀胱治疗。

从疗效来看,保膀胱治疗的效果并不劣于RC。大型荟萃分析(n=30 293例)显示,TMT患者的长期疗效与RC相当,TMT和RC患者的10年总生存率分别为30.9%和35.1%(P=0.32),10年疾病特异性生存率(disease-specific survival, DSS)分别为50.9%和57.8%(P=0.26)。

从生活质量来看,TMT治疗存在一定优势。BC2001研究表明,MIBC患者接受放化疗的生活质量在治疗过程中会降低,但在治疗后6个月又会恢复到治疗前水平,相比TMT而言,RC术后患者的精神、心理、社会功能会进行性下降。

从成本-效果分析来看,TMT较RC更优。一项使用Markov模型的研究显示,模拟临床分期为T2~4aN0M0期MIBC患者应用TMT对比RC或RC联合新辅助化疗后的结局,尽管该模型显示两者具有相同的生存时间,但TMT治疗患者的质量调整寿命年(quality-adjusted life years, QALYs) 比RC增加0.59年(QALYs分别为7.83和7.24年)。

虽然TMT相比RC在生活质量、成本-效果比有一定优势,但在临床实践中面临诸多挑战和争议,如缺乏TMT与RC进行头对头比较的大样本随机对照研究的证据;临床实际操作层面未按照标准的保膀胱诊治路径实施;缺乏MDT团队的紧密协作和转诊以及患者对保膀胱治疗认知不足、治疗的依从性不佳等。

一、MDT在保膀胱治疗中的应用

(一)膀胱癌保膀胱MDT组织架构

膀胱癌保膀胱MDT的学科组成包括泌尿外科、肿瘤内科、放射治疗科、病理科、放射诊断科、超声科、核医学科、介入科、康复科、护理部、心理学专家、营养支持及社会工作者(临终关怀)等。

1. 首席专家对保膀胱治疗患者的评估和讨论全权负责,当讨论意见不一致时,首席专家负责以投票制或其他形式决定意见的形成,最终总结并形成建议,审核医疗记录并签名负责。

2. 医学领域成员包括泌尿外科医师、肿瘤内科医师、放射治疗科医师、放射诊断科医师、组织病理学医师、其他专业医师(如细胞病理学医师、核医学科医师、介入科医师)。泌尿外科医师推荐由专业从事膀胱癌临床诊治的泌尿肿瘤外科医师担任。所有参与MDT讨论的医学领域成员应具有高年资主治医师及以上职称,有膀胱癌独立诊治的经验,具有一定学术水平,对膀胱癌的临床诊治特别是保膀胱治疗较为熟悉。

3. 相关领域成员包括康复科专家、护理专家、MDT秘书、心理学专家、营养支持及社会工作者等。所有MDT参与人员应进行相应职能分配。

(二)膀胱癌保膀胱MDT工作流程

保膀胱MDT评估和讨论包含以下流程:预约准备,病情汇报,病情分析,专家讨论,决定方案,方案实施和随访评估。

患者通过泌尿肿瘤相关专家或泌尿肿瘤专科门诊预约,也可以通过其他医院转诊。在MDT讨论前,患者需要尽可能完成必要的实验室、影像学、膀胱镜及病理检查,经由高年资主治及以上职称医师审核,报请MDT会诊秘书统一安排。

会诊秘书可提前将当次MDT讨论需求通过电子邮件、微信或院内MDT信息系统等发送给MDT专家成员。MDT讨论当天,由会诊秘书汇报患者的病历资料。放射诊断科、病理科、核医学科、超声科等医师现场分析资料,解答临床其他科室医师的疑问,并提出各自诊断意见。

MDT首席专家的主持下,由泌尿外科、放疗科、肿瘤内科专家提出各自学科的治疗策略,阐述保膀胱治疗对该患者是否合适,并评估治疗方案、预期疗效以及可能的并发症和风险。MDT首席专家结合患者的个体情况,综合MDT的讨论意见,最终确定患者保膀胱治疗方案,并交由相关的专科或特定的专家及医疗机构实施。

治疗期间,MDT成员发现疾病进展或治疗不良反应等情况,需要及时反馈,必要时再次提请MDT讨论,修正治疗方案。保膀胱MDT治疗方案实施完成后,首席专家组织专人定期对患者进行随访,并向MDT成员反馈治疗效果。

(三)膀胱癌保膀胱MDT工作实施

1. 病理诊断和临床分期:对于保膀胱治疗的患者,准确的病理诊断和临床分期尤为重要。患者需要进行的检查包括超声、胸部腹部及盆腔CT、尿液脱落细胞学检查、膀胱镜检查以及膀胱镜活检或TURBT的组织病理学诊断。

膀胱磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)、正电子发射计算机断层扫描(positron emission tomography/computed tomography, PET-CT)对明确临床分期有帮助。

诊断重点包括

(1)明确膀胱肿瘤病理类型是否为尿路上皮癌,是否有尿路上皮癌特殊变异类型,如腺样分化、鳞状分化、巢状分化、微乳头样分化、神经内分泌分化等,以及变异类型中尿路上皮癌是否占主要类型(>50%);

(2)明确肿瘤侵犯深度,有无区域淋巴结及远处转移;

(3)是否需要进一步检查来辅助诊断和明确分期。

2. 治疗策略和方案制定:泌尿外科、放疗科、肿瘤内科等专家共同商议,经充分MDT讨论后,决定患者是否适合保膀胱治疗,并制定详细的治疗计划,由泌尿外科医师进行最大化的TURBT,尽可能切除肉眼可见的全部肿瘤,部分患者因肿瘤体积较大,TURBT切除有困难,可采用PC。

放疗科医师具体实施放疗计划及放疗期间的同步化疗。此外,保膀胱治疗还需要讨论是否需要在手术或放疗前后进行新辅助治疗和辅助治疗,包括化疗、免疫治疗等。

3. 临床疗效的评判:保膀胱治疗临床疗效的评判目前尚缺乏统一标准。临床医师可以根据实际情况采取以下方式对患者进行随访评估,包括CT、MRI等影像学检查、尿液脱落细胞检查和膀胱镜检查。

膀胱内组织活检根据情况而定,如膀胱镜下有异常发现建议进行组织活检,有条件的情况下可以采用膀胱MRI和PET-CT进行辅助判断。

(四)膀胱癌保膀胱MDT的平台建设和转诊机制

1. 平台建设

随着互联网技术的进步,网络线上形式的MDT会诊已逐渐成为常规,并由此产生了MDT会诊平台即中国泌尿肿瘤MDT会诊平台(mdt.urocancer.org)。

借助MDT会诊平台,膀胱癌保膀胱诊治的患者可以在本地通过专业医疗机构申请国内顶级水平的MDT会诊,各级医疗机构也可以通过此互联网平台方便地申请或承接保膀胱MDT会诊服务。

作为泌尿肿瘤患者和专业MDT团队服务的桥梁,中国泌尿肿瘤MDT会诊平台使保膀胱MDT诊治服务的可获得性大大增强,使广大膀胱癌保膀胱患者在本地就能接受国内顶级水平的MDT会诊服务,也为MDT服务的开展提供了极大便利,从而有效改善我国区域间医疗水平不平衡的问题,全面提高各地区膀胱癌患者的保膀胱诊治水平。

2. 转诊机制:在临床实践中,即使有适合保膀胱的患者,65%的医师基于目前临床路径和医院现有条件,无法实施保膀胱治疗,最终只能由泌尿外科医师进行RC。因此,制定合理的转诊制度,将合适的患者转诊至合适的医院治疗,是提高患者保膀胱率的重要方面。

二、MIBC的保膀胱治疗

(一)患者选择

MIBC保膀胱治疗的患者选择需要综合考虑两方面因素,即患者因素肿瘤因素,具体见表1。

MIBC保膀胱治疗优势和非优势患者均为相对而言,需要根据患者实际情况综合决策。研究表明,非优势患者若采取保膀胱治疗其疗效无法达到最佳,RC仍为首选推荐。

(二)MIBC保膀胱治疗方案

1. TMT:包含最大化TURBT、系统化疗以及局部放疗的TMT是现阶段循证医学证据最充分的保膀胱治疗方案。

最大化TURBT是TMT治疗的关键组成部分,手术的首要目的是在保证安全的情况下,尽可能彻底切除肿瘤组织,其次在于评估患者是否适合保留膀胱。术前通过麻醉下的双合诊,评估膀胱壁增厚、肿块特征以及是否有盆壁侵犯。

手术切除的深度建议达到膀胱周围脂肪层。美国放射肿瘤协作组多中心研究显示,彻底切除肿瘤可以提高20%的局部控制率,并提高术后同步放化疗的效果。TURBT手术也包括前列腺尿道的活检,以评估是否存在前列腺间质浸润以及是否合并前列腺尿道原位癌。另外,手术也应包括膀胱内任何可疑黏膜的活检,以评估是否存在原位癌。为了确保肿瘤彻底切除,必要时可进行二次TURBT。

部分患者因肿瘤体积较大TURBT切除有困难,可考虑采用PC,但只建议在部分患者中实施,如肿瘤生长部位通过PC可控(前壁、顶壁)、单发肿瘤、不伴原位癌、无肾积水。PC术中需要特别注意尿液外溢导致肿瘤播散的可能。

标准的放疗方案为体外放疗(external beam radiation therapy, EBRT),起始剂量为膀胱与盆腔淋巴结40 Gy,后续膀胱单独增量至46~54 Gy,最后肿瘤瘤床增量至64~65 Gy。单独的EBRT可使70% MIBC患者达到完全缓解(complete response, CR),但是超过50%的患者会发生转移,5年生存率仅为20%~30%,因此,放疗需要联合系统治疗手段。

化疗的作用包括放疗增敏以增加局部控制和减少远处转移。化疗方案可使用:(1)以顺铂为基础的方案,如35~40 mg/m2单周方案或75~100 mg/m2三周方案,但不适用于肾功能不全的患者(内生肌酐清除率<60 ml/min);(2)肾功能不全患者可考虑氟尿嘧啶联合丝裂霉素C方案;(3)吉西他滨也可作为放疗增敏剂在化疗方案中使用。

TMT治疗不会导致患者的生活质量明显降低,75%的患者可以维持正常的膀胱功能,大多数男性患者可以保留性功能,约89%的女性患者可以维持良好的控尿功能。

在临床应用中需要注意以下问题

(1)TMT对患者的依从性要求高;

(2)医院需要有成熟的保膀胱MDT治疗体系和经验;

(3)治疗费用较高。目前TMT具体的治疗流程有两种模式(图1、2),两种模式的区别在于放疗是连续进行还是分阶段进行,前者是进行全剂量的同步放化疗,在治疗结束后1~3个月进行TURBT再分期;后者是在诱导剂量的同步放化疗后(一般40 Gy)即进行TURBT再分期,只要没有T1期及以上的肿瘤残留或复发,就继续进行巩固放化疗,目前无对比两种模式的随机对照研究。

2. TURBT联合化疗的保膀胱方案:TURBT联合静脉化疗或动脉灌注化疗也是临床中有一定实践经验的保膀胱治疗方案。回顾性分析显示,TURBT联合静脉化疗治疗未经选择的MIBC患者,2年和5年生存率分别为49%和32.9%,其中T2期患者2年和5年生存率分别为52.6%和36.2%。如何选择合适的患者、化疗方案和周期以及化疗完成后的保膀胱评估标准等需要进一步研究。

TURBT联合经动脉介入化疗也是可选择的治疗手段。应用改良甲氨蝶呤+长春碱+阿霉素+顺铂或顺铂+阿霉素方案,经股动脉穿刺皮下埋置导管药盒系统介入化疗或经股动脉穿刺髂动脉置管介入化疗,大部分患者可观察到明显的肿瘤缩小和分期降低,但远期疗效及与TMT方案的疗效对比仍有待探索。

3. 基于新辅助治疗的保膀胱方案:新辅助化疗联合RC是MIBC的标准治疗,可提升患者5%~10%的生存率,降低16%~33%的死亡风险,近40%的MIBC患者在新辅助化疗后分期可达到pT0,患者5年生存率可达90%。

因此,对于新辅助化疗后分期达到pT0的患者是否必须接受RC是目前临床上颇具争议的问题。临床经验和研究数据表明,通过严格的患者筛选和新辅助化疗完成后的肿瘤综合再评估,达到cT0的患者可在保证生存的前提下,有效保留膀胱。

基于新辅助化疗联合TURBT保膀胱方案的一项荟萃分析纳入了10个研究共266例患者,接受中位3个周期的化疗,经评估全组患者5年预估生存率可达72%。目前对于新辅助治疗方案、TURBT的切除深度及新辅助治疗完成后的评估手段尚无明确定论。

新辅助治疗后进行保膀胱治疗的优势患者为

(1)器官局限性(cT2)的MIBC,病灶孤立且<5 cm,肉眼下肿瘤可通过最大化TURBT完全切除;

(2)少数大体积但窄柄的肿瘤;

(3)需要通过CT或MRI显示膀胱壁无弥漫增强,无膀胱腔外及淋巴结转移证据,并排除明显肾积水的患者。所有患者在新辅助治疗后需要在原肿瘤位置进行严格的二次根治性TURBT,该次TURBT显示无肿瘤且CT或MRI显示无局部肿瘤、无淋巴结或远处转移证据,定义为临床完全缓解(clinical complete resection, cCR)。

新辅助治疗达到cCR的患者后续保留膀胱的方案选择包括密切随访、放化疗及免疫治疗。采用密切随访的患者5年生存率为75%~86%;采用放化疗方案的患者远期生存率也可达70%以上。

一项前瞻性临床研究中纳入cT2~4期MIBC患者,接受4个周期顺铂联合吉西他滨及程序性死亡受体1(programmed cell death-1, PD-1)单抗治疗后,cCR率达48%,患者继续接受PD-1单抗维持治疗,中位随访13.7个月时,1年生存率为100%,无患者发生远处转移,81.2%的患者仍能保留膀胱。

另一项在中国cT2~4bN0~3M0~1期患者中开展的真实世界研究显示,PD-1单抗联合GC对比GC作为新辅助治疗的cCR率分别为50%和0,且联合方案降期率高达90.9%;根据降期患者意愿,后续可选择放疗保膀胱;联合组1年无进展生存率为95.5%,高于单纯化疗组(62.5%),免疫联合化疗新辅助将为MIBC患者降期至保膀胱治疗的适宜人群提供重要选择。

(三)MIBC新型的保膀胱治疗方式

近年,MIBC的保膀胱治疗出现了新的探索方向,特别是以免疫检查点抑制剂[PD-1抗体、程序性死亡受体配体(programmed cell death-ligand 1, PD-L1抗体CTLA-4抗体]为方案的免疫治疗已成为目前研究的热点,包括TMT方案联合单药免疫治疗、单用或双免疫检查点抑制剂联合放疗以及联合使用TURBT、化疗和免疫治疗进行保膀胱治疗等。

虽然,在MIBC新型的保膀胱方案治疗中,免疫检查点抑制剂的使用尚处于临床研究阶段,但现有数据显示,在TMT方案中加入免疫治疗将成为未来保膀胱治疗的趋势,目前有两项全球多中心的Ⅲ期随机对照研究正在进行中(KEYNOTE 992和SWOG/NRG 1806研究),研究的最终结果将影响未来保膀胱治疗方案的选择。

推荐意见1:对于不适合行RC有意愿保膀胱治疗的MIBC患者,在充分了解相关风险和可能获益的情况下,建议经由MDT团队讨论后制定保膀胱治疗方案并负责实施(图3)。

推荐意见2:MIBC患者保膀胱治疗需考虑优势患者类型表1),并由MDT团队进行综合评估。

推荐意见3:根据目前的研究证据和相关实践经验,MIBC患者保膀胱治疗在临床中最常应用的方案包括:(1)基于最大化TURBT和同步放化疗的TMT;(2)基于TURBT+化疗(包括静脉化疗或动脉灌注化疗)的保膀胱方案;(3)基于新辅助治疗后疗效评估cCR的保膀胱方案(4)免疫治疗在保膀胱治疗的探索中亦有一定的证据。

以上方案各有利弊,在患者选择、疗效评估等方面尚存在一定争议,因此需根据患者个体情况由MDT团队讨论后决定。

(四)随访与监测

接受保膀胱治疗的患者均需要长期密切随访。TMT达到CR患者总体复发率为26%~43%,淋巴结转移率为12%~15%,远处转移率为31%~35%,82%的患者在治疗后5年内复发,30%的患者以局部复发为主,中位复发时间约为2年。因此,保膀胱治疗患者在随访期间应复查膀胱镜、尿液脱落细胞检查以及影像学检查(超声、CT和MRI等)。

(五)保膀胱治疗复发后的治疗选择

MIBC保膀胱治疗后,对于NMIBC复发的患者,TURBT+膀胱灌注仍是可选择的治疗手段。据报道,大约26%~31%的患者会出现NMIBC复发,中位复发时间为1.8年,但对于此类患者,治疗复发率可达64%。BCG是可选择的灌注方案,但需要与患者充分沟通,并且需要考虑放疗带来的放射性膀胱炎等不良反应。

NMIBC复发患者10年DSS低于无复发患者(分别为72.1%和78.4%,P=0.002),若患者T1期肿瘤复发合并高危因素,包括原位癌、肿瘤长径>3 cm、淋巴血管侵犯等,应首选挽救性RC。

对于放化疗不敏感或部分敏感、TMT治疗后T1期以上复发的患者,挽救性RC仍是首选方案。挽救性RC患者的5、10年DSS分别为58%~60%和44%~47%,90 d围手术期死亡率为2.2%,挽救性RC相比初治RC术后并发症发生率略高。

有报道显示,挽救性RC尿流改道若选择原位新膀胱术,术后尿失禁比例较高,因此,大多数情况下尿流改道首选回肠膀胱术等方式,若患者拒绝腹壁造口且接受术后出现尿失禁和自行间歇导尿的可能,可以选择原位新膀胱术。

推荐意见1:对于NMIBC复发的患者,可选择TURBT联合膀胱灌注,对于合并高危因素的患者,应首选挽救性RC。

推荐意见2:对于T1期以上复发且有机会手术的患者,应首选挽救性RC。

推荐意见3:对于复发且有转移的患者,按不可手术或转移性疾病进行系统治疗。

三、NMIBC的保膀胱治疗

1. 患者选择:高危NMIBC在TURBT术后的标准治疗是BCG膀胱灌注,但BCG灌注失败时应根据患者个体情况考虑RC或保膀胱治疗,若患者不适合或拒绝RC,可以选择保膀胱治疗。

目前,临床研究中常用的BCG无应答定义是患者接受足疗程的BCG治疗后(5~6次诱导治疗以及1~2次维持治疗后)出现以下情况:(1)12个月内出现持续或复发性原位癌,伴或不伴Ta或T1期肿瘤复发;(2)6个月内复发的Ta或T1期高级别肿瘤;(3)BCG足疗程诱导治疗后第1次评估出现T1期高级别肿瘤复发。

2. NMIBC保膀胱治疗方案:对于BCG灌注失败或无应答的高危NMIBC患者,若选择保膀胱治疗,最大化TURBT仍是主要的手术治疗措施,术后需要进行辅助治疗以降低复发和进展风险。

膀胱内药物灌注治疗是主要的辅助治疗方案,常用的药物有吉西他滨、多西他赛等化疗药物。研究显示,BCG治疗失败后使用吉西他滨或多西他赛膀胱灌注其1年无复发生存率分别为27%或40%。

新型免疫治疗(ALT-803)、基因治疗、抗体偶联药物(Vicinium)、溶瘤腺病毒(CG0070)等新型药物通过灌注入膀胱也取得了一定疗效,临床Ⅱ期和Ⅲ期研究结果显示,这些药物的(3个月和12个月)治疗有效率分别为40%~82%和17%~44%,远期疗效仍有待进一步随访。

免疫治疗时代下,PD-1/PD-L1抗体已成为NMIBC患者保膀胱策略的重要组成部分。PD-1/PD-L1单药用于BCG无应答的NMIBC患者已有初步结果,帕博利珠单抗用于BCG无应答的NMIBC包含原位癌患者,3个月CR率为41%,中位有效时间为16.2个月,19%的患者CR持续时间达15个月。阿替利珠单抗治疗同样类型的患者,41%的患者在3个月时达到CR。

研究结果表明,不适合或拒绝RC的原位癌患者,接受PD-1单药治疗后可获得良好而持久的缓解。基于该研究,FDA已批准帕博利珠单抗用于BCG无应答(伴有或不伴有乳头状病灶)的原位癌、不适合或拒绝RC的NMIBC患者。此外,目前PD-1/PD-L1抗体联合BCG治疗BCG初治或复发的高危NMIBC患者的相关研究正在进行中(KEYNOTE-676、POTOMAC、ALBAN及CREST研究),最终结果或许将改变未来NMIBC保膀胱治疗的格局。

BCG灌注失败或无应答的高危NMIBC患者,保膀胱治疗期间应每3个月复查膀胱镜、尿脱落细胞学,每6~12个月进行影像学检查(超声、CT和MRI等)。若患者出现尿脱落细胞学阳性,而膀胱镜、影像学检查均阴性,应在3个月内进一步复查尿脱落细胞学,若反复阳性,应进行膀胱内随机活检、尿道前列腺活检以及上尿路的检查。

推荐意见1:对于BCG灌注失败或无应答的NMIBC患者,应根据患者个体情况综合考虑选择RC或保膀胱治疗。对于有意愿保膀胱治疗的NMIBC患者,在充分了解相关风险和可能获益的情况下,建议经由MDT团队讨论后制定保膀胱治疗方案并负责实施,详见图4

推荐意见2:最大化TURBT仍是保膀胱方案的主要手术治疗措施辅助药物治疗目前有相关临床证据的可选方案包括:(1)膀胱内灌注;(2)PD-1/PD-L1单抗为基础的免疫治疗。

推荐意见3:患者保膀胱治疗期间应注意密切随访

3. NMIBC复发后治疗方案的选择:BCG灌注失败或无应答的NMIBC患者在保膀胱治疗后出现低级别癌复发,建议TURBT后继续进行当前治疗。若出现高级别或浸润性癌复发,但未达到肌层浸润,首选RC治疗。对于不适合或者拒绝手术的患者,可考虑参加临床试验,或参考MIBC保膀胱策略进行治疗。

对于MIBC复发的患者,首选RC治疗。若存在淋巴结或远处转移,则应进行系统性治疗。若患者无法耐受手术或仍拒绝手术,可考虑参加临床试验,或参考上述MIBC保膀胱策略进行治疗。

推荐意见1:对于低级别复发患者,可继续当前治疗。

推荐意见2:对于高级别或浸润性癌复发患者,首选RC,若患者不适合或拒绝RC,则考虑推荐参加临床试验或参考MIBC保膀胱策略。

推荐意见3:对于复发且有转移的患者,按不可手术或转移性疾病进行系统治疗。

四、患者教育与全程管理

保膀胱治疗的患者,需要有良好的治疗依从性,并能做到定期随访复查。通过MDT的方式对患者进行全程管理,可以加强患者对病情以及保膀胱治疗过程的认知,进而提高保膀胱治疗的成功率。

在这个过程中,患者教育尤为重要,需要让患者理解保膀胱治疗的优势以及风险,促进患者对保膀胱治疗的认知,一方面可以提高患者保膀胱治疗的接受率,也可提高患者的依从性,另一方面会增加患者的个体化治疗感知,增加患者对医师和院方的信任,提高对随访的重视程度。

五、总结

保膀胱治疗对于不适合或拒绝RC的患者而言,是必要的补充治疗选择。对于符合优势患者标准的MIBC患者,保膀胱治疗可明显提高患者生活质量,获得与RC相似的远期预后。对于BCG灌注失败或无应答的患者,保膀胱治疗也已显示一定前景。保膀胱治疗涉及MDT的研究与协作,我们需要不断优化方法和技术,寻找更多新型药物和预测指标以提高膀胱癌保膀胱的治疗效果。

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专家组顾问

叶定伟(复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科)

何志嵩(北京大学第一医院泌尿外科)

李长岭(中国医学科学院附属肿瘤医院泌尿外科)

魏少忠(湖北省肿瘤医院泌尿外科)

姚欣(天津医科大学附属肿瘤医院泌尿外科)

周芳坚(中山大学肿瘤防治中心泌尿外科)

史本康(山东大学齐鲁医院泌尿外科)

执笔专家

沈益君(复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科)

共识编写核心组专家(按姓氏汉语拼音字母排序)

陈俊星(中山大学附属第一医院泌尿外科)

何立儒(中山大学肿瘤防治中心放疗科)

胡海龙(天津医科大学第二医院泌尿外科)

刘卓炜(中山大学肿瘤防治中心泌尿外科)

马学军(复旦大学附属肿瘤医院放疗科)

沈亚丽(四川大学华西医院放疗科)

沈益君(复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科)

盛锡楠(北京大学肿瘤医院肾癌黑色素瘤内科)

张崔建(北京大学第一医院泌尿外科)

张朋(四川大学华西医院泌尿外科)

参与共识讨论和审定的专家(按姓氏汉语拼音字母排序)

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陈辉(黑龙江省肿瘤医院泌尿外科)

陈惠庆(山西省肿瘤医院泌尿外科)

陈立军(解放军总医院第五医学中心泌尿外科)

陈鹏(新疆医科大学附属肿瘤医院泌尿外科)

崔殿生(湖北省肿瘤医院泌尿外科)

付成(辽宁省肿瘤医院泌尿外科)

韩惟青(湖南省肿瘤医院泌尿外科)

何朝宏(河南省肿瘤医院泌尿外科)

何志嵩(北京大学第一医院泌尿外科)

胡滨(辽宁省肿瘤医院泌尿外科)

胡志全(华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科)

雷永虹(云南省肿瘤医院泌尿外科)

李鑫(包头市肿瘤医院泌尿外科)

刘明(北京医院泌尿外科)

刘南(重庆肿瘤医院泌尿外科)

罗宏(重庆肿瘤医院泌尿外科)

李长福(黑龙江省肿瘤医院泌尿外科)

李长岭(中国医学科学院附属肿瘤医院泌尿外科)

李军(甘肃省肿瘤医院泌尿外科)

李毅宁(福建医科大学附属第二医院泌尿外科)

廖洪(四川省肿瘤医院泌尿外科)

贾本忠(贵州省肿瘤医院泌尿外科)

居正华(福建省肿瘤医院泌尿外科)

蒙清贵(广西医科大学附属肿瘤医院泌尿外科)

齐隽(上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科)

史本康(山东大学齐鲁医院泌尿外科)

涂新华(江西省肿瘤医院泌尿外科)

王东文(中国医学科学院肿瘤医院深圳医院泌尿外科)

王小林(南通市肿瘤医院泌尿外科)

魏少忠(湖北省肿瘤医院泌尿外科)

肖峻(中国科技大学附属第一医院泌尿外科)

邢金春(厦门大学附属第一医院泌尿外科)

姚欣(天津医科大学附属肿瘤医院泌尿外科)

杨勇(北京大学肿瘤医院泌尿外科)

叶定伟(复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科)

张爱莉(河北医科大学第四医院泌尿外科)

张奇夫(吉林省肿瘤医院泌尿外科)

周芳坚(中山大学肿瘤防治中心泌尿外科)

朱绍兴(浙江省肿瘤医院泌尿外科)

朱刚(北京和睦家医院泌尿外科)

邹青(江苏省肿瘤医院泌尿外科)

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