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膀胱癌保膀胱治疗要点一览

导读
膀胱癌是泌尿外科常见的恶性肿瘤之一。据统计,全世界每年约有549393例新发膀胱癌病例,2020年中国新发膀胱癌病例数为85694例。膀胱尿路上皮癌约占所有膀胱恶性肿瘤的 90%,根据其是否侵犯膀胱肌层可分为非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)和肌层浸润性膀胱癌(MIBC)。根治性膀胱切除术(RC)是MIBC的标准治疗方法。对于高危NMIBC,经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)联合卡介苗(BCG)膀胱灌注后,若出现BCG治疗失败,也建议首选RC。

临床实践中,许多患者不适合或拒绝RC。因此,寻找RC以外能够达到治愈的、保留膀胱的治疗方案显得极为重要。保膀胱治疗在一定程度上平衡了肿瘤控制和生活质量,是RC的替代及补充。
从国内外保膀胱的应用现状来看,国内MIBC保膀胱比例要明显低于国外。
从疗效来看,保膀胱治疗的效果并不劣于RC。
从生活质量来看,保膀胱三联治疗(TMT)存在一定优势。
从成本-效果分析来看,TMT较RC更优。
MIBC的保膀胱治疗
患者选择
MIBC保膀胱治疗的患者选择需要综合考虑两方面因素,即患者因素及肿瘤因素。
MIBC保膀胱治疗方案
推荐意见1:对于不适合行RC或有意愿保膀胱治疗的MIBC患者,在充分了解相关风险和可能获益的情况下,建议经由MDT团队讨论后制定保膀胱治疗方案并负责实施(图3)。

推荐意见2:MIBC患者保膀胱治疗需考虑优势患者类型(表1),并由MDT团队进行综合评估。
推荐意见3:根据目前的研究证据和相关实践经验,MIBC患者保膀胱治疗在临床中最常应用的方案包括:
  • 基于最大化TURBT和同步放化疗的TMT;

  • 基于TURBT+化疗(包括静脉化疗或动脉灌注化疗)的保膀胱方案;

  • 基于新辅助治疗后疗效评估cCR的保膀胱方案;

  • 免疫治疗在保膀胱治疗的探索中亦有一定的证据。

以上方案各有利弊,在患者选择、疗效评估等方面尚存在一定争议,因此需根据患者个体情况由MDT团队讨论后决定。

保膀胱治疗复发后的治疗选择
推荐意见1:对于NMIBC复发的患者,可选择TURBT联合膀胱灌注,对于合并高危因素的患者,应首选挽救性RC。
推荐意见2:对于T1期以上复发且有机会手术的患者,应首选挽救性RC。
推荐意见3:对于复发且有转移的患者,按不可手术或转移性疾病进行系统治疗。
NMIBC的保膀胱治疗
患者选择
高危NMIBC在TURBT术后的标准治疗是BCG膀胱灌注,但BCG灌注失败时应根据患者个体情况考虑RC或保膀胱治疗,若患者不适合或拒绝RC,可以选择保膀胱治疗。
NMIBC保膀胱治疗方案
推荐意见1:对于BCG灌注失败或无应答的NMIBC患者,应根据患者个体情况综合考虑选择RC或保膀胱治疗。对于有意愿保膀胱治疗的NMIBC患者,在充分了解相关风险和可能获益的情况下,建议经由MDT团队讨论后制定保膀胱治疗方案并负责实施,详见图4。

推荐意见2:最大化TURBT仍是保膀胱方案的主要手术治疗措施,辅助药物治疗目前有相关临床证据的可选方案包括:
  • 膀胱内灌注;

  • PD-1/PD-L1单抗为基础的免疫治疗。

推荐意见3:患者保膀胱治疗期间应注意密切随访。

NMIBC复发后治疗方案的选择
推荐意见1:对于低级别复发患者,可继续当前治疗。
推荐意见2:对于高级别或浸润性癌复发患者,首选RC,若患者不适合或拒绝RC,则考虑推荐参加临床试验或参考MIBC保膀胱策略。
推荐意见3:对于复发且有转移的患者,按不可手术或转移性疾病进行系统治疗。
保膀胱治疗的患者,需要有良好的治疗依从性,并能做到定期随访复查。通过MDT的方式对患者进行全程管理,可以加强患者对病情以及保膀胱治疗过程的认知,进而提高保膀胱治疗的成功率。

保膀胱治疗对于不适合或拒绝RC的患者而言,是必要的补充治疗选择。对于符合优势患者标准的MIBC患者,保膀胱治疗可明显提高患者生活质量,获得与RC相似的远期预后。对于BCG灌注失败或无应答的患者,保膀胱治疗也已显示一定前景。保膀胱治疗涉及MDT的研究与协作,我们需要不断优化方法和技术,寻找更多新型药物和预测指标以提高膀胱癌保膀胱的治疗效果。
参考文献:中国肿瘤医院泌尿肿瘤协作组. 中国膀胱癌保膀胱治疗多学科诊治协作共识[J]. 中华肿瘤杂志, 2022, 44(3):209-218.

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