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走进多学科联合诊疗丨肺癌团队:“早期肺癌一个小手术就彻底解决了”

开栏语

随着现代医学的进步,肿瘤治疗的手段越来越丰富。但如何尽可能保证治疗方案最合理?如何尽可能让肿瘤患者受益最大化?一种综合、全面、以患者为中心的诊疗模式——肿瘤多学科联合诊疗(MDT)应运而生。

肿瘤多学科联合诊疗团队以癌症种类进行组建,覆盖肿瘤内科、肿瘤外科、肿瘤放射治疗科、中医肿瘤科等治疗领域专家和影像学、病理学、麻醉学、检验学等诊断领域专家,以及心血管学、呼吸学、护理学、心理治疗学、康复医学等交叉领域专家。每个团队设立首席和次席专家,负责诊疗团队开展多学科联合诊疗工作。

团队将根据患者的机体状况,肿瘤的病理类型、侵犯范围(病期)和发展趋向等,有计划地、合理地应用现有的各科治疗手段,为患者提供最佳治疗方案。通过肿瘤多学科联合诊疗,诊疗方案将更加规范化与个体化,进而提高肿瘤患者治疗疗效和生存质量,并最大程度地节约治疗费用。

重庆大学附属肿瘤医院自2003年起步探索肿瘤多学科联合诊疗模式,发展已近20年。从即日起,我们将开设专栏,分期走进肺癌、肝癌、乳腺癌、结直肠癌等肿瘤多学科联合诊疗团队的诊疗现场,揭秘团队如何分工协作,治疗方案如何产生,以及诊治过程中的故事等,力争为患者提供更好的医疗服务。

3月8日,下午3点28分,门诊一楼肺癌一体化诊疗中心。11位专家成员疾步如风。到齐、坐下,一场肺癌多学科联合诊疗正式开始。

有10位患者及家属提前挂了号,他们将在诊室外等候,然后按照预约先后时间顺序就诊。大家拿着以往的就诊记录和检查报告,忐忑的坐在门外椅子上,又或来回踱步,焦急等待叫到自己的名字,期待收获让人踏实的答案。

“我想搞清楚肺上结节是不是癌症。”“我想咨询应该做手术还是再继续观察。”“我想专家们一起讨论下一步的治疗计划……”下一刻,喧嚣被打断,诊疗室内外安静下来。第一位患者,以及家属走了进去。

01

患者是一名女性,47岁。去年10月份, 在当地医院通过CT发现左肺上叶有一个0.4厘米的磨玻璃结节,右肺下叶前段见纤维条索影。伴随剧烈连续的干咳,还出现了短暂的胸痛。

“这种情况会不会是肺癌?”“要不然为什么咳这么久?”……还没坐下,患者连珠炮的抛出一系列问题,回响在20不到平米的房间。一旁家属刚坐下,也噌的站了起来,急促补充着。

坐在一旁的专家抬手,缓缓向下压,示意稍安勿躁。其余专家成员没有接话,认真查看各项检查报告,并不时进行交叉询问。很快,影像科、内外科、肿瘤放射治疗中心等多学科专家们有了各自的结论。“根据CT报告来看,这个磨玻璃结节不大,形态也比较规整,不像癌症。”影像科陶俊利率先给出了意见,“但你的CT报告是5个月前的了,时间太久远。我建议现在再做一次,看看结节的最新变化。”

“我来回答你咳嗽的情况,引起咳嗽的因素很多,过敏、刺激性、慢性炎症等都有可能。此外,我也倾向影像科专家的判断,根据现有的CT报告,这个结节不像癌症。”普通内科罗玲的话得到了其他专家的认同。

“不像”“怀疑”等词语看似模拟两可,但这是基于经验和医学本身。临床上,CT等影像学能够看到病变组织的形态和大小。但要百分百明确性质,病理学活检是金标准。

大家意见基本统一,首席专家吴永忠开了口。“你的病情目前看起来非常简单,情况不复杂。刚才各位专家也看了,肺结节不等于肺癌,结核、炎症等很多疾病都会形成结节,而短暂、一过性的胸痛应该与结节关系不大,外力挤压、不小心撞到了等外在因素都可能出现疼痛,所以先不要太着急和担心。”“不过你的CT报告时间太久了,还是再去做个CT检查,然后我们再会诊一次。”

得到患者认可,吴永忠继续说,“第一次来医院?能找到CT检查室吗?小樊,你给他们指引一下。”吴永忠让秘书樊春波开了检查单,又再三嘱咐,“你做了(检查)以后就回来,不要等,也不用再挂号,我们在电脑上能看到结果。”

谢过专家,患者及家属离开了诊室。

02

听到叫号,第二位59岁的患者快速进入。相比第一位,她的病情稍显复杂一些,但专家详细了解病情后,也很快给出一致的诊疗方案。

“右肺中叶的磨玻璃结节比较大,有血管穿过,毛刺状,符合早期癌变的特征。呃,高度怀疑。也有手术的指征。左肺的(结节)看上去不太像,而且也在吸收和缩小,但也不能百分百排除。我的建议是立即住院,手术切除。”看过最新的检查报告和影像片子,胸部肿瘤中心綦俊给出了诊疗意见。

“建议手术是没问题的,但我认为还是要排查一下结核的可能性。”“当然,如果实在不想手术,或者暂时没有做好心理准备,也可以再观察三个月。”有专家补充说到。

对于这个诊疗结果,患者表示认同。她还有两个问题:一是肺癌会传染吗?因为家里有10个月大的孩子。二是能根治吗?这两个问题也是很多患者心中的疑问。

癌症不会传染,你可以把心放肚子里。至于能不能根治,要看肺癌是早期还是晚期,我们判断你现在的病情还是早期,只需要一个小手术就彻底解决了。”吴永忠微笑解释。此时,患者脸上紧绷的表情明显松弛下来,室内凝重的氛围也缓解了许多。“那我们还是选择住院手术治疗。”和家属短暂商量后,有了决定。

第三位是85岁的晚期肺腺癌患者,经过多次治疗,目前情况比较稳定,身体状况也很好。

依旧是细细梳理以往的诊疗方案和过程,结合患者的情况,专家们开始讨论。“患者年龄较大,面对这种老年性的肿瘤(注:高龄时罹患肿瘤),与年轻人患肺癌不同,肿瘤进展通常比较缓慢,且耐受力、心肺功能等较差,不建议进行全身治疗,这样效果可能适得其反,应该给与局部针对性治疗。”

吴永忠询问肿瘤放射治疗中心杨丁懿,她停顿了一下,表示认可该意见。“行局部减症放疗,可以让患者生活质量更好,也减缓肿瘤进展。”吴永忠接着说,老年人治疗肿瘤应该坚持‘安全第一,有效第二’的原则,最好的治疗方案是安全和有效兼顾。“要达到人瘤共存,可能不以治愈为目的,但是要让老年患者生存时间更长,生活质量更好。”

03

第四位进入诊疗室的不是患者本人,家属只身前来。交谈了一会儿,我感觉家属除了想进一步了解治疗方案,似乎对于如何向患者诉说和解释病情这件事准备不足。“他心理承受不行,之前住院也没有住到肿瘤科,现在我们也不敢告诉他真实的情况。”

“一人患癌,很可能全家人都不知所措了。如果患者情绪再不稳定,家属更是要承担极大的负担,感情的羁绊真的很难。”旁边的专家转过头,小声跟我说。

查阅各项检查报告,病情有了精准诊断:69岁,肺鳞癌,肿瘤有6厘米,出现转移,局部并发症多,明确的晚期。“患者T4转移(注:侵犯了纵膈、大血管、食管等),已经无法手术治疗。在外院做过化疗,还有中医调理,但我看了下之前的治疗方案,觉得不太规范。”内科有专家表达了看法,其余专家也纷纷跟进。几番讨论下来,免疫+化疗的大方案定了,只待细节讨论。

“还是应该让患者知道病情,这样才能避免他胡思乱想,没有猜忌的配合治疗,效果会好很多。如果家属不知道怎么说,就把患者带来,让我们的医生来跟患者聊聊。一方面患者信任医生,另一方面也好及时解答疑问。”吴永忠说。

语音刚落,还没等第四位患者及家属退出房间,第五位患者在两位家属搀扶下,一瘸一拐的进来了。患者今年43岁,来自甘肃。腰背部及臀部胀痛伴放射性疼痛,麻木感已经半年,严重影响睡眠。结合影像学检查,左肺上叶有占位,4.1*2厘米大小,周围可见条索影牵拉邻近胸膜。双肺多发实性、磨玻璃结节,胸11椎体及附件骨质破坏,腰椎MRI提示多发骨转移。

让我意外的是,病历显示:患者过去半年未做过任何治疗,仅通过物理疗法止痛。老年肿瘤科余慧青曾给我科普过,癌痛是很多中晚期癌症患者面临的巨大难题,它时刻影响着患者的睡眠、饮食等各方面,令患者苦不堪言,没有生存质量。可能很短时间,就可以把人从精神到躯体完全摧垮,甚至死亡。

有数据显示,中晚期癌症患者疼痛发生率在60%-80%,其中1/3为重度疼痛患者。有80%的疼痛是因为肿瘤直接浸润、侵犯、压迫其他器官的神经所致,患者会感觉有刺痛、钝痛、压痛或刀割痛。家属也希望尽快消除或降低疼痛,实在不忍心看着受折磨。

“患者达到了中度疼痛。这种情况下,首要的任务肯定是先镇痛,让评分(注:疼痛分级法根据疼痛程度评估分数,0-10分,分数越高,疼痛感越强)降下来,然后再根据情况制定个体化的治疗方案。”疼痛控制是老年肿瘤科的强项之一,余慧青率先提出了诊疗意见。“我赞同余主任的话,癌痛对于患者而言可能是摧毁治疗信心的一根稻草。我们在规范化治疗过程中,癌痛控制、营养保障等提升生活质量应该是同等重要。”

04

第六位进来的是肿瘤内科的老病人。他将厚厚一叠检查报告放在桌上,说话不急不慢,“医生说我现在病情稳定。我来没有别的,就是想咨询一下治疗方案有没有变化,以及后续的治疗方向。”

秘书王婷告诉专家团队:患者于一年前诊断为非小细胞肺癌,治疗过程中陆续出现腰椎、胸椎等多处转移,伴胸腔积液。后接受化疗、放疗,以及服用靶向药物,于2022年2月出院,疗效评估SD(注:病情稳定),建议多种方案维持治疗。

多种方案供患者选择,是癌症诊治中经常出现的事。不同治疗方案,得到的效益回馈,可能与承受的代价呈正比。患者不仅有知情权,更要有选择权。但出于信息不对等、以及认知的限制等因素,选择的主动权通常不在患者及家属。即便有,他们也难以做出最佳选择。

“医生根据患者病情做出多种治疗方案,其目的都是为了患者,但不能简单列出1、2、3,让患者去做平行选择。而是应该有优先级、有主导性,以及详细阐明每个治疗方案所可能带来的效果和后果。”吴永忠说。

患者病情较为复杂,即便确定了大方向,治疗方案也有着细微的差别。“既然现在病情稳定,那没必要打破平衡。还是先维持原有的方案不变,等下次复查后,看看后续疗效评价再定夺,如何?”针对患者目前的情况,专家团队深入讨论了10多分钟,意见虽略有所不同,最终也有了结果。

诊疗结束,我同患者简单沟通了下,他表示认可专家组的意见。“我知道自己的病情,也相信这么多专家讨论后的治疗意见。我来这里也是图个心安。”

05

2个小时14分钟过去,还剩2位患者等待诊疗。这时,第一位患者做完CT检查回到诊疗室外。秘书告知以后,吴永忠连忙将其请进来坐下。专家团队迅速围在电脑前,翻阅着影像报告。

情况不如之前诊疗的乐观。5个月前0.4厘米的磨玻璃结节,如今长到了0.7*0.8厘米。“从片子上看,结节实性成分逐渐增多,大了近一倍。”这让专家成员有些始料未及,大家仔细观察着每一张片子的细微变化,寻求佐证自己诊疗意见的“砝码”。

“我强烈建议手术。”有专家认为,0.8厘米达到了肺结节手术的临界值,且增长如此之快,还是早切早放心。话音落下,停留几秒,有专家“温柔”提出了反对意见,“其实也还可以再观察观察,片子上还是不能看出明显的癌症特征。虽然不能完全排除,但恶性倾斜不明显,我认为更像是感染。”

这是这场多学科联合诊疗观点最对立的时刻,也是多学科联合诊疗存在的价值和意义。人类对自身的探索从未中止,医学的进步更是日新月异。我们有幸认识了一些,但很局限,绝大多数时候是茫然的。两种诊疗意见的得出都基于自身医学水平和经验、临床诊治指南,甚至可能还有医者的第六感。

这,对吗?或者说:这,科学吗?

多学科联合诊疗,不单单基于内科、外科、病理科、影像科、肿瘤放射治疗中心等各自所在学科的单方面立场。理越辩越明,笃定的人会拿出更多的证据说服其他人,而不是靠争执,靠“我认为”。

四个方案一一讨论列出:一是直接手术切除,可以根治。二是穿刺,明确结节性质,然后对症处理。三是做PET-CT,查看葡萄糖代谢是否增高,这也是提示癌症可能性的重要指标。四是做抗感染治疗,再观察三个月。

自然,从费用、效果等出发,四个方案各自有优劣势,也都是合理的。吴永忠一一做了分析:“手术的好处自然是可以一劳永逸,但需要挨一刀。如果选择进行穿刺,如果明确结节是恶性肿瘤,那还是需要手术治疗。至于PET-CT,葡萄糖代谢增高很大程度高度提示恶性肿瘤,但也不是百分之百的准确。”

吴永忠缓了一下,反过来询问患者:“听到这个结果,你认为你心理负担重吗?”患者笑了,自称不是喜欢多想的人,活得还算比较洒脱。得到反馈,吴永忠继续,“如果你心理负担不重,还是可以再观察三个月,但三个月后一定要回来复查,千万不能拖。当然,你也不要一个月后就来复查,结节可能还没来得及变化,检查了也没用。”

各项方案说清楚了,患者和家属沟通了一会儿,决定选择观察三个月。随后,离开。我也一直在想,当我面临这个局面,我的选择会是什么呢?

第七位、第八位患者的就诊过程,依旧是激烈、严谨的讨论,然后商定方案。一场多学科联合诊疗下来,有让人踏实喜悦的,有让人痛苦纠结的,也有满意的不满意的。

但无论如何,11位专家团队的诊疗过程,是尽最大能力为患者着想,为患者提供最优诊疗方案了。专家的话,没有模拟两可的答案,更没有你猜我猜的往来。也或许因为专家的话,或多或少能够给患者信心和勇气,这也是肿瘤治疗过程中必不可少的部分。

06

根据国家癌症中心历次数据统计,肺癌是我国发病率和死亡率最高的癌症,没有之一。

目前,有明确证据支持的肺癌致病因素就是吸烟。吸烟会大幅提高患肺癌的风险,90%以上的肺癌与吸烟有关,且吸烟者患肺癌的几率是不吸烟者的几十倍。除直接吸烟者外,二手烟也会大大增加罹患肺癌风险。这里要强调一点,吸烟不一定得肺癌,不吸烟也可能会得肺癌,癌症是多个因素综合作用的结果,只是得肺癌的几率要高几十倍。

其他可能导致肺癌的因素有:1.空气污染,雾霾;2.职业因素,如长期接触石棉等物质和铀、氡(一般在地下室中浓度较高);3.在中国,厨房中的油烟和固体燃料(如煤球、柴火等)也可能是致病的风险因素;4.肺部其他慢性疾病,如肺结核、矽肺、尘肺等;5.另外还有就是个体因素,如家族遗传,以及免疫机能降低,代谢活动、内分泌功能失调等,将会对肺肿瘤的发病起到某些促进作用。

早发现早诊断早治疗是癌症防控的重点。早期肺癌经过规范化诊疗,5年生存率可以高达95%以上,而中晚期肺癌的5年生存率只有20%左右。目前,医学界公认的肺癌筛查手段是低剂量螺旋CT,可以发现早期病变。建议35岁以上、长期吸烟、工作和生活处于高危环境下,以及高危的人群,每年做一次CT筛查。

重庆大学附属肿瘤医院2013-2021年肺癌多学科联合诊疗次数统计显示,从2013年的门诊4例,住院158例,到2021年的门诊303例,住院229例。“患者也越来越信赖联合诊疗团队,我们给出的诊疗建议应该是合适、规范的。”

吴永忠说:“面对肺癌,任何一种单一的治疗手段都不可能解决问题,尤其是面对大量的中晚肺癌,这就要求我们建立MDT思维,各专业摒弃自己单一技术的狭隘观念,从整体上提高肺癌的诊疗水平,造福于患者。”

每一位前来就诊的患者年龄不一样、病情不一样、心理状态不一样。但一样的是,始终坚守的医风医德,尽可能让每一位患者痊愈的心。“而如果不能痊愈,那就帮助患者延长生存时间,提高生活质量。不留遗憾,不含痛苦,找回属于他的时光。”

 

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