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第二期火热上线!大咖齐聚,共话晚期胆管癌治疗经验与趋势

*仅供医学专业人士阅读参考

快来打卡精彩病例讨论!

介说新语“双安周周谈”第二期由复旦大学附属中山医院颜志平教授担任大会主席,天津医科大学肿瘤医院邢文阁教授、山东省肿瘤医院韩建军教授担任主持,海军军医大学第三附属医院尚佩沛教授、烟台市莱阳中心医院宫海涛教授分享诊治病例,山东省肿瘤医院刘吉兵教授、天津市第三中心医院吴尘轩教授、青岛大学附属医院王彦华教授、天津医科大学肿瘤医院于海鹏教授、复旦大学附属中山医院刘凌晓教授共同讨论。本文总结了病例以及精彩讨论内容,以飨读者。

大会主席复旦大学附属中山医院颜志平教授

大会主持天津医科大学肿瘤医院邢文阁教授

大会主持山东省肿瘤医院韩建军教授

病例一|派安普利单抗

联合化疗治疗胆管癌病例分享

海军军医大学第三附属医院尚佩沛教授带来了一例晚期胆管癌治疗的分享:

海军军医大学第三附属医院尚佩沛教授分享病例


现病史:患者男,53岁。2021-06,无明显诱因下出现腹胀、腹痛。查腹部MRI:肝内多发占位性病变,最大病灶直径14cm×12.5cm。膈下、腹膜后及肝门部多发淋巴结转移。胸部CT:两肺多发实性结节,转移瘤可能性大。肿瘤指标:CA199:3275U/ml(>1000U/ml)。

病理活检:患者于2021-7-1行肝占位穿刺活检术。术后病理诊断:1.(肝右叶占位穿刺)排除转移性腺癌后符合胆管腺癌,中分化。免疫组化:CK7(+),CDX-2(-),CK20(-),CK19(+),TTF-1(-),Villin(局灶弱+),CEA(局部弱+),HBsAg(-),KI-67(30%+)。

临床诊断:肝内胆管癌中分化腺癌cTxNxM1(肝、肺)IV期

患者基因检测结果显示为微卫星稳定(MSS),肿瘤突变负荷(TMB)值:7.9mutations/Mb;PD-L1蛋白表达:CPS 1。

治疗历程:

目前患者仍在进一步随访当中,无进展生存期(PFS)已超过8个月。


病例一|专家讨论

专家讨论:天津医科大学肿瘤医院于海鹏教授(左上)、青岛大学附属医院王彦华教授(右上)、复旦大学附属中山医院刘凌晓教授(左下)、天津市第三中心医院吴尘轩教授(右下)

天津医科大学肿瘤医院于海鹏教授点评道:“多年来,化疗一直是晚期或转移性胆道肿瘤一线治疗的主要手段。美国国立综合癌症网络(NCCN)指南一线治疗主要以吉西他滨联合顺铂(I类推荐)、吉西他滨单药或者联合化疗(II类推荐)为主;而中国临床肿瘤学会(CSCO)指南在此基础上增加了吉西他滨联合奥沙利铂或者S1等方案。

近年来,随着免疫检查点抑制剂(ICIs)和靶向药物的加入进一步提高了胆管癌治疗的疗效,我相信随着时间的延长,国内外各大指南对于胆管细胞癌的治疗方案推荐正逐渐从经典细胞毒类药物向靶免模式迈进。

肝细胞癌(HCC)中系统治疗与局部治疗的联合应用模式和研究数据给予了胆管癌治疗一定启示,邢文阁教授团队近期对胆管癌患者应用肝动脉化疗栓塞术(TACE)联合肝动脉灌注化疗(HAIC)再加上全身治疗ICIs的疗效和安全性展开了探索,目前已经取得了一定效果,也使得我们更加有信心继续研究

谈到三药或四药联合模式的选择,我认为对于胆管癌患者来说,一般身体情况较差,临床医生在选择治疗方案时需要充分考虑药物的不良反应,可以以‘升阶梯’的方式逐渐建立患者耐受性。而对于介入的时机,只要是患者状态允许,可以相对积极地寻求介入治疗,从而获得转化机会。”

青岛大学附属医院王彦华教授谈道:“该患者经过一线标准化疗以及二线免疫联合化疗,以及后续免疫+靶向以及化疗的维持治疗后,取得非常可观的疗效。从我的个人经验来讲,遇到肿瘤病灶较大的患者,接受标准化疗之后,在条件允许的情况下会积极考虑介入治疗。

同时,靶免模式的出现也为临床医生提供了新的武器和突破点,‘双安’(安罗替尼&派安普利单抗)目前在临床当中的应用无论是安全性、疗效以及可及性都是比较可观的,也为患者提供了更多治疗机会。

复旦大学附属中山医院刘凌晓教授表示:“靶免模式在胆管癌患者一线治疗当中目前已经有多项研究公布了对应研究结果,比如特瑞普利单抗+GEMOX+仑伐替尼客观缓解率(ORR)达到80%,中位PFS达到10个月。

安罗替尼联合TQB2450治疗复发、难治晚期胆道癌的Ib期研究结果显示:ORR为37.5%,疾病控制率(DCR)为70.8%,中位PFS为8.3个月(95%CI:6.3-10.3)。安罗替尼联合信迪利单抗作为晚期胆道腺癌二线治疗的Ⅱ期研究结果显示:ORR为31.58%,DCR为82.35%,中位PFS为6.5个月(95%CI:3.3-9.7),中位OS尚未达到。

在众多的靶免方案当中,我们最看重的还是安全性以及疗效,要根据患者整体状态比如肝肾功能、甲状腺功能、心肌功能等来综合选择三药还是四药联合方案。晚期胆管癌我们一般会考虑做栓塞加消融的局部治疗再联合靶免的全身性治疗,复旦大学附属中山医院以及复旦大学附属肿瘤医院团队也对胆管癌患者尝试过HAIC联合靶免的治疗模式,取得了一定效果。

因此,我认为目前在缺乏标准方案治疗的情况,可以根据患者情况提供更佳的治疗方案。

天津市第三中心医院吴尘轩教授表示:“该病例患者在外院接受了卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼治疗,但因毒副作用无法耐受。基于患者基因检测结果,换用了派安普利单抗联合化疗的治疗方案后,肿瘤较前显著退缩,达到PR的同时PFS已经超过8个月并在不断延长,该病例的成功救治也给予了我们临床医生一定启示。

目前虽然化疗仍是一线标准治疗,但随着免疫以及靶向药物的进展,使得胆管癌治疗疗效进一步提升,应用时机也不断前移,期待未来更好的结果。尽管靶免模式药物选择越来越多,但首要还是要考虑药物相关的证据等级、指南推荐、安全性以及可及性。

谈到介入治疗的时机,我认为如果患者肿瘤较大,全身治疗起效可能会比较缓慢,建议在早期加入介入治疗;另外如果患者存在内脏危象时,需要尽快联合局部治疗;此外,免疫治疗与放疗能够起到增效作用,进行免疫治疗时,尽早局部治疗干预还是必要的。”


病例二|双安组合

一线治疗肝门部胆管癌一例

烟台市莱阳中心医院宫海涛教授带来了一例肝门部胆管癌治疗分享:

烟台市莱阳中心医院宫海涛教授分享病例


病史简介

柳某某,男性,75岁。

现病史:2021.06.26因上腹痛伴周身黄染住院肝胆外科。

既往史:既往有慢性支气管炎伴肺气肿、肺大泡及冠心病等基础病史。饮酒史50年余,日均白酒200g左右;吸烟史50年余,日均20-30支。

体格检查:PS评分2分,巩膜黄染,周身皮肤中度黄染,未见出血点;全身浅表淋巴结未触及肿大;双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音;腹部平软,剑下区及左上腹压痛,无反跳痛,未触及肿块;腹水征阴性,肠鸣音无异常,双下肢无水肿。

辅助检查:CA199>1000U/ml;彩超示肝内胆管明显扩张,胆囊少量胆汁淤积;胸部CT示:1.符合支气管炎、肺气肿、肺大泡、双肺间质改变;2.肝内胆管扩张,不除外肝内胆管汇合处占位可能;3.符合胆囊炎;4,左肾囊肿。

图7 腹部增强CT(2021.6.31)

外科治疗情况:2021.07.02行介入造影显示左肝内胆管占位,左肝内胆管明显扩张,给予肝内胆管支架置入+胆总管外引流术。给予保肝扶正、对症支持等治疗;术后1周顺利拔除了胆总管引流管。

图8 患者介入造影情况

院内多学科会诊(MDT)(如下):

影像学诊断:肝左叶肝内胆管扩张,结合临床考虑左肝内胆管癌所致;慢性胆囊炎。

临床诊断:肝门部胆管恶性肿瘤;胆管支架置入术后;肝胆管扩张;冠状动脉粥样硬化心脏病;慢性支气管炎伴肺气肿;肺大泡;慢性胆囊炎。

考虑到患者年龄大,体质较差,合并心脏及肺部基础疾病并且患者本人拒绝手术/化疗等治疗,要求保守治疗。宫海涛教授团队尊重患者意愿,选择以提高生活质量为主的治疗模式;作为替代方案,选择免疫+抗血管靶向同步治疗方案。

患者于2021.8.11开始接受派安普利单抗200mg d1 q3w,安罗替尼10mg d1-14 q3w治疗,目前已顺利进行11个月周期。

肿瘤标志物:患者接受治疗后CA19-9水平不断下降,2022年至今复查均正常。

图9 患者CA19-9水平变化

疗效评估:患者胸部+上腹部增强CT检查显示:病灶较前显著退缩,疗效评估为PR。

图10 患者影像学复查

患者目前已经接受双安组合治疗11周期,疗效评估为大PR;并且临床症状完全缓解,生活质量显著提高,不良反应轻微,患者耐受性和顺从性均良好。

宫海涛教授总结道:“期待胆管癌治疗进入‘双安组合+局部治疗’的立体免疫3.0时代,期待三者发挥更多1+1+1>3的抗肿瘤效果,期待双安组合联合局部治疗能尽快给更多胆管癌患者带来更好的治疗选择。”


病例二|专家讨论


天津医科大学肿瘤医院于海鹏教授谈道:“对于胆管细胞癌来说,在目前治疗策略尚不清晰的情况下,我个人觉得不论从临床实践临床医生选择对应治疗方案还是未来对胆管癌分子分型的进一步挖掘,胆管癌还是要做相应的基因检测。

该病例的救治过程中充分考虑了患者的意愿以及其生活质量,双安组合为该患者提供了现实且可及的治疗选择,基于患者目前获得的收益,该患者可以继续‘双安’组合的治疗,我个人认为该患者能够达到非常好的长期生存。

青岛大学附属医院王彦华教授谈道:“我建议胆管癌患者有条件的话还是可以进行基因检测以及病理活检,不仅能够为后续治疗提供指导,更能够通过金标准证实肿瘤诊断。本例患者接受‘双安’组合治疗后疗效良好,为临床实践提供了新的治疗思路,‘双安组合+局部治疗’的立体免疫3.0时代也是大家共同努力的方向。

复旦大学附属中山医院刘凌晓教授表示:“胆管癌的精准治疗目前已经取得了一定进展,比如FGFR2、IDH1靶向治疗都已经获得了指南推荐。另外还有高度微卫星不稳定性(MSI-H)/错配修复蛋白缺陷(dMMR)等、NTRK融合突变等分型也有对应药物推荐,疗效都优于单纯化疗。

‘双安’组合治疗胆管癌ORR已经超过30%,若是联合局部治疗相信ORR能够进一步提升。谈到该患者的后续治疗,我认为患者目前已经达到了大PR的可观疗效,‘双安’组合治疗可以继续使用,一般可以用到2年以上以防止病情反弹。

天津市第三中心医院吴尘轩教授表示:“胆管癌患者基因检测是非常必要的,从遗传学角度来看胆管癌的异质性是非常显著的,另外也有研究表明43%的胆管癌病理样本存在潜在靶向性的突变,因此精准医学在晚期胆管癌中是密不可分的。

《肝胆肿瘤分子诊断临床应用专家共识》(2021)中也提到临床中可以结合患者实际情况对患者进行FGFR2、IDH1、NTRK、RET融合、ErbB2(HER2)、BRAF-V600E等基因检测以选择对应药物。

至于‘双安’组合的应用时间,免疫治疗只有在肺癌当中明确推荐要维持到2年,而抗血管生成药物目前公认使用时间越长患者获益越好,因此我认为对于该患者来说只要患者能够耐受且治疗方案依旧有效,至少要维持一年以上。

本次大会主席复旦大学附属中山医院颜志平教授最后总结道:“首先我认为胆管癌病理活检以及基因检测的价值是值得肯定的,其次在胆管癌患者的治疗当中要根据患者具体的分期来选择对应治疗方式。

免疫治疗、靶向治疗等新型治疗手段给胆管癌患者带来了一定获益,在真实临床实践当中也一定要‘慎之又慎’,力争为患者创造疗效和安全性的双赢,未来我们仍需要对胆管癌治疗进行不断的探索。”

*此文仅用于向医学人士提供科学信息,不代表本平台观点

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