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一个晚期胃癌患者,他最需要了解的是什么?

癌症可怕,往往会将我们打得措手不及。那我们该如何正确面对胃部肿瘤呢?4月14日,良医汇请到了北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科的张小田主任,在直播中连线癌症科普大V @菠萝因子共同聊聊我们该如何选择医生、如何选择治疗方案。

消化肿瘤内科,主任医师,教授,医学博士,博士生导师

北京大学肿瘤医院国际合作交流部副主任,内科教研室副主任

中国临床肿瘤学会青年专家委员会主任委员

中国抗癌协会胃癌专业委员会青年委员会主任委员

中国抗癌协会肿瘤支持治疗委员会秘书长

中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT专业委员会副主任委员

北京癌症防治学会胃癌防治专委会主任委员

以下为本次直播的文字回顾:

要点

1.面对肿瘤,作为一个患者最需要了解的是什么?

2.面诊时,医生最担心遇到哪些情况?

3.胃癌检查需要等待很长时间,对于患者这还是有益的吗?

4.当医生们的意见不统一时,我该如何选择?

Q1 :在治疗方面,如果您见到一个晚期胃癌患者,您觉得他最需要知道的或者最需要了解的是什么?

张小田主任:如果说到“最”,那我觉得第一个就是了解医院、医生。我觉得一个患者其实不见得需要多么深刻的了解抗瘤治疗的新进展和指南,但是他一定需要了解自己的合作伙伴——医生。去对的地方,找对的人对于大部分普通患者来说才是最重要的。

——什么叫去对的地方呢?相信我们大多数病友都是在综合医院内确诊的,直接在肿瘤专科院来确诊往往很少。大家如果在综合医院里诊断出癌,第一反应可能就是“就地解决”,在综合医院找肿瘤治疗专科。

其实这时候,大家也可以考虑下肿瘤专科医院,专病专治。像我本人,如果有心脏的问题,在北京我可能会想去埠外或者是安贞——当然了三院啦等等的心内科也是很优秀的团队。所以多考量下如何选医院、选医生这是重中之重。

第二个就是了解我们的这个疾病的分期。我们因为是什么分期,所以我们要什么样的治疗这都是有临床依据的。如果肿瘤是照着我们诊疗指南长成教科书标准的样子,那我们可能直接照着指南治就完了。

在该分期的时候分期,在该手术的时候手术,在该辅助治疗的时候辅助治疗。但如果我们这个病复杂一点,那就需要去多做很多选择了。这时候胃癌分期如何,就是我们往后、在任何时候跟医生对话、讨论的基础。

第三个就是了解我们的病历。大家需要去整理清晰自己的个人资料。任何的一个化验单、 CT报告甚至几年前一个看起来毫不相关的结节手术回头去看,都可能看出发病的端倪,成为今后选择治疗方案的佐证。

对于胃癌患者来说,自己的病例资料就是最宝贵的,一定要妥善保存。而这些资料当中的重中之重就是标本。我们的胃镜标本、手术标本、肝穿刺标本等等的都是我们医生相当看重的就诊资料。

如果大家看病前可以按时间顺序排好。或者把一些肿瘤标志物整理成一张表会帮我们医生省很多力气。大家如果做不到这些,那来就医时也务必要把所有资料都带全。

这三点是,我相信无论大家是受过什么样的教育、在什么样的城市只要用心就一定能做到的。

Q2:在日常面诊时,作为一位医生你最害怕遇到什么样的情况?

张小田主任:我最害怕遇到的问题就是患者或者家属,一个问题重复问,反复问。

在我看来,你来就诊问一百个问题都没有关系,但我就怕你问同一个问题问十遍、问一百遍还不理解。

有的时候我也能感觉到一些病友家属真的挺不容易。缺乏一些基础知识,理解能力一时半会儿跟不上,但因为面诊时间很有限所以也不能反复就同一个问题去解答。所以我会有一个习惯——针对复杂病情,就跟患者商量着录音或者留言。让患者把这些内容带回去,给他们一段时间,让他自己去多听一听,想一想。等他们想完了可以总结出来四五个问题,再来问我一次。

Q3:胃癌患者经常问你的问题有哪些?

张小田主任:最常见的还是和治疗手段选择相关的问题,比如“我能不能、要不要做手术?” 然后我们就要回到Q1提到的,患者最需要做的是了解自己的分期和病历。因为医生所有的判断都是基于你的个体情况去综合考虑的,晚期是不是一定不做手术?早期哪种治疗手段最佳,这些都无法用一个绝对的答案回答。

Q4:我们胃癌的诊疗往往需要很多检查,需要花费很多时间,你觉得这是值得的吗?

张小田主任:我经常和胃癌家属说,治得准治得好比治得快更重要。很多家属听到这句话,一下子就不那么着急。

他知道自己花一周的时间等病理的、免疫组化很重要,能帮助我去选择最合适的治疗方式就不会觉得这时间是被耽搁的,也不会特别着急。包括一些病友还要做胸腹盆的增强CT或者骨扫描等等他们“预料之外”的检查时,除了钱他们也会担心耽搁可能两周的治疗时间。但如果明确说了检查的目的,告诉他们“磨刀不误砍柴工”那大部分人都比较容易接受。

Q5:因为检查所耽搁的1-2周时间里,胃癌患者可能发生哪些状况?概率有多大?

张小田主任:有时候我也会担心患者在等待结果的这两周时间里出现一些大家都比较难接受的突发情况,比方说突然出血了、突然穿孔了。这样我们的治疗就会变得很被动。

这种情况不是没有,所以这块对医生的临床经验有相当高的要求。比方说富有经验的医生都能通过看胃镜、CT等来判断患者在两周之内出血、穿孔的风险。虽然没有医生能够100%确定,但有经验的医生也能判断得八九不离十。

有的人能等,有的人不能等,从风险博弈的角度讲,对低概率的患者,承担小的风险等待1-2周找到最精准的、最合适自己的治疗方式对大多数人都是值得的。

Q6:当医生们的诊疗意见与您相左时,你会怎么办?比方说有一个胃癌患者确诊后,他先去找了一个外科医生,外科医生建议先手术再做辅助治疗。他又找到内科医生,内科医生说建议先化疗或者先靶向、免疫治疗后再手术。患者很纠结,来找你面诊时你会怎么办呢?

张小田主任:首先我想说的是,所有医生的判断都是基于医学的判断,相信都有自己的临床依据和考量。但没有人会不犯错,业内大家都是“医生越干胆子越小”。所以我觉得有经验的医生都不会拒绝别人的意见。我欢迎听到不同意见。

Q7:你觉得医生意见相佐,一般的哪些原因导致的?该怎么办呢?

张小田主任:

一是不同的学科,不同背景的医生思考不一样。

二是现有的科学技术水平问题。我们目前的检查水平确实没有办法将一个标准的黑与白摆在面前。我举一个例子,比方说我们在术前看到患者 CT上有一个肿物——这是大家都能轻易看到的。

但如果这个肿物跟胰腺靠得很近呢?这里面就有很多种情况难以判断——两者是真的“贴在一起?”,还是“长在一起?”,还是“嵌进去了?”还是单纯的“靠得比较近?”毫厘之差标示的风险性都是大相径庭的。

这个时候患者的医疗选择可能不纯粹是个医学问题。他还要考虑这个患者的年龄是不是能够去做足够充分的新辅助治疗,这个患者现在有没有诸如出血等等的并发症,这时候不同的意见必然也会出现。

万一大家碰到这种复杂的情况首先不要着急,越复杂就越需要你冷静下来。就像我们考试的时候,看到越不会的题越要冷静思考。在这里,也要用到我们的MDT了。多学科综合治疗已经成为一个患者家属都非常熟悉的一个名词。都说好汉三个帮,一个专家说得未必全是对的,但如果是10个医生、100个医生同时犯错误的概率那就太小了。

Q8: 如果一场MDT会诊中,10个医生里有两组甚至三组不同的意见时,对于我普通患者他应该怎么办?

张小田主任:如果这么多医生经过讨论,还是留下了不同意见,那说明针对这个患者的治疗多半是怎么选都有利弊,但没有一个绝对利大于弊的方案。

我曾经看到一个比较极端的例子,有位患者在华西医院做了一次MDT,大概有七八位专家进行会诊。然后在我们北肿又做了一次MDT ,又是4位专家会诊。然后还在协和医院和另一家医院各做了一次MDT。然后这4次MDT会诊的诊疗意见都有些出入,只能就部分问题达成共识。那这位患者到底该如何治疗?不要说患者选不出来,就我们医生也会选不出来。

最后这个患者问我到底该怎么选?我说我给你的建议可能不是一个纯医学的建议而是出于你自身的考虑。我首先想问一问你,你最有可能在哪一家医院治疗?结果那位患者说哪儿治得好,我就去哪儿。

然后我说这四家团队都是我们国内可信任的顶尖团队。不论你选哪一家都不会是个错误的选择。既然在治疗方式上分不出好坏,那你就选你自己觉得沟通交流最顺畅的那位专家和他所在的团队。

因为我们胃癌的治疗很复杂,在治疗过程中必然也会再碰到很多大大小小的困难,当碰到困难的时候选择能听懂你心声的医生想必也是好的。

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