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2022 CSCO指南会 | 袁瑛教授\u0026陈功教授:新版结直肠癌指南更新要点及解读

2022年4月23日-24日,中国临床肿瘤学会(CSCO)指南大会于北京正式召开。本次会议将发布包括结直肠癌诊疗指南在内的17部新版CSCO肿瘤临床诊疗指南。会议期间,浙江大学医学院附属第二医院袁瑛教授中山大学肿瘤防治中心陈功教授分别就《中国临床肿瘤学会(CSCO)结直肠癌诊疗指南2022》中晚期结直肠癌和早期结直肠癌的更新内容做了解读。医脉通编辑整理如下。

袁瑛教授

  • 浙大二院肿瘤内科主任,教授,主任医师,博士生导师

  • 教育部恶性肿瘤预警与干预重点实验室副主任

  • 中国临床肿瘤协会CSCO)理事

  • CSCO结直肠癌专家委员会副主任委员

  • CSCO胃癌专家委员会常委

  • 《实用肿瘤杂志》常务副主编兼编辑部主任

  • 中国抗癌协会家族遗传性肿瘤专委会副主任委员

  • 中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会常委

  • 中国抗癌协会大肠癌专业委员会常委、遗传学组组长

  • 中国医师协会结直肠肿瘤遗传专委会主任委员

  • 浙江省医学会肿瘤分会副主任委员

  • 浙江省医学会精准医学分会副主任委员

  • 浙江省抗癌协会肿瘤内科专业委员会副主任委员

陈功教授

  • 主任医师,博士研究生导师

  • 中山大学肿瘤防治中心结直肠科副主任

  • 中国临床肿瘤学会(CSCO)副秘书长

  • 常务理事亚洲临床肿瘤学联盟FACO)副秘书长

  • 2015-2017年美国临床肿瘤学会ASCO)学术委员会委员

  • 广东省抗癌协会大肠癌专委会主任委员

  • 2019年第三届“国之名医优秀风范”获得者

  • CSCO结直肠癌专委会副主任委员、秘书长

  • CSCO结直肠癌指南专家组秘书、执笔人

  • 中国医师协会结直肠外科医师分会常务委员

  • 中国抗癌协会大肠癌专业委员会委员

  • 中国医师协会结直肠肿瘤专委会肝转移分会副主任委员

  • 欧洲肿瘤学会ESMO)会员

晚期结直肠癌

1
姑息一线治疗

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更新要点

姑息治疗组一线方案中针对帕博利珠单抗增加注释:“基于KEYNOTE-177研究结果,帕博利珠单抗在2021年6月获批中国适应症,适用于单药治疗KRAS、NRAS和BRAF基因均为野生型不可切除或转移性高微卫星不稳定(MSI-H)或错配修复基因缺陷型(dMMR)结直肠癌患者的一线治疗”,说明该药在中国已获得适应症。

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更新解读

2020年,KEYNOTE-177研究结果显示,对于MSI-H/dMMR转移性结直肠癌患者,与化疗相比,一线使用帕博利珠单抗可显著提升患者无进展生存期(PFS,中位PFS16.5个月 vs. 8.2个月;HR 0.60;95%CI,0.45-0.80;P=0.0002),帕博利珠单抗组和化疗组的客观缓解率(ORR)分别为43.8%和33.1%,3-5级治疗相关不良事件发生率分别为22%和66%。

2
姑息二线、三线治疗

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更新要点

姑息治疗组二线方案、三线方案中针对“MSI-H/dMMR,一线未使用免疫检查点抑制剂”患者的II级推荐,修改为“免疫检查点抑制剂PD-1/PD-L1抑制剂)”。

基于其他国内外已有的临床研究数据及2022版NCCN指南,推荐对于MSI-H/dMMR晚期二线及以上的结直肠癌患者可接受免疫检查点抑制剂PD-1/PD-L1)的治疗,其中帕博利珠单抗、纳武利尤单抗和恩沃利单抗已获批用于不可切除或转移性MSI-H/dMMR成人晚期实体瘤患者的治疗,包括既往经过标准治疗失败的晚期结直肠癌患者。

此外,袁瑛教授特别说明,在指南编撰完成后,替雷利珠单抗与斯鲁利单抗也已获批MSI-H结直肠癌患者的适应症,但由于获批时间的缘故,指南中未标注这2个药物。

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更新解读

KEYNOTE-164研究显示,对于既往接受≥2线治疗的晚期不可切除结直肠癌患者,接受帕博利珠单抗治疗后,患者ORR为32.8%,36个月PFS为29.0%,48个月总生存(OS)为39.9%;对于既往接受≥1线治疗的晚期不可切除结直肠癌患者,接受帕博利珠单抗治疗后,患者ORR为34.9%,36个月PFS为34.1%,48个月OS为48.7%。

CheckMate-142研究显示,对于经治转移或复发性结直肠癌患者,接受纳武利尤单抗单药治疗后,ORR为33%,12个月PFS为44%,12个月OS为72%;接受纳武利尤单抗联合伊匹木单抗治疗后,ORR为55%,12个月PFS为71%,12个月OS为85%。

CN006研究显示,对于既往接受≥1线治疗的晚期结直肠癌患者,接受恩沃利单抗治疗后,ORR为43.1%,疾病控制率(DCR)为61.5%,12个月PFS为43.7%,12个月OS为72.9%。

3
晚期结直肠癌指南更新小结

对于MSI-H/dMMR转移性结直肠癌患者,姑息一线治疗的最高级别推荐为在中国获批适应症的帕博利珠单抗。

对于MSI-H/dMMR转移性结直肠癌患者,姑息二线、三线治疗的II级推荐为免疫检查点抑制剂(PD-1/PD-L1抑制剂),优先推荐有适应症的帕博利珠单抗、纳武利尤单抗和恩沃利单抗,以及近期获批的替雷利珠单抗和斯鲁利单抗。

此外,袁瑛教授针对本版指南未推荐的热点策略作了解释说明,主要包括:

•对于晚期MSI-H/dMMR患者,双免联合治疗尚处于探索阶段,需要等待III期随机临床试验的验证,指南暂不推荐这一策略。

•对于晚期微卫星稳定(MSS)/错配修复基因正常(pMMR)患者的后线治疗,指南暂不推荐使用免疫检查点抑制剂,包括免疫治疗+抗血管治疗的“REGONIVO模式”在内。

•对于晚期MSS/pMMR患者的一线治疗,指南暂不推荐化疗+抗血管治疗+免疫治疗等“免疫plus”策略。

早期结直肠癌

1
结肠癌/直肠癌的诊断

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更新要点

“(肠镜确诊者)的分期诊断”修订,I级推荐修改为“胸部平扫或增强CT及腹部/盆腔增强CT”

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更新解读

结直肠癌的术前诊断应规范化,胸腹盆增强CT是分期诊断的标准初始检查。考虑到初始诊断中,患者通常无肺转移,因此增加了胸部平扫的推荐。

2
结肠癌术后辅助化疗

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更新要点1

对于“II期低危(T3N0M0,dMMR)”患者,增加“T3N0M0,dMMR无论是否伴有高危因素”的说明。

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更新解读1

本版CSCO结直肠癌指南明确了T4这一病理高危因素与dMMR这一分子分型低危因素的权重,即dMMR其权重小于T4高危病理因素,因此,II期dMMR结直肠癌患者,若为T4,则被列为高危患者;否则,则为低危患者。

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更新要点2

将注释a中,II期高危因素中的“组织分化差(3/4级,不包括MSI-H者)”统一表述为“组织分化差(高级别,不包括MSI-H者)”,与指南病理诊断部分统一。

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更新解读2

将分级方法与分化程度在文字上进行关联,明确了“高级别”组织分级与“低分化”组织学分型的对应关系。

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更新要点3

将注释g中的“高危Ⅱ期(除T4)”修订为“高危Ⅱ期”,认为所有高危II期患者均可考虑3个月的CAPEOX方案(卡培他滨+奥沙利铂)辅助化疗。

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更新解读3

IDEA研究的最终OS结果显示,无论是高危还是低危的II/III期的结直肠癌患者,3个月的CAPEOX与6个月CAPEOX在OS方面均未表现出显著差异,仅对于高危患者,6个月的FOLFOX(5-FU+亚叶酸钙+奥沙利铂)显著优于3个月的FOLFOX方案。



3
结直肠癌的随访

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更新要点

增加注释f/g:近期有研究显示,动态ctDNA监测有助于提前预警术后复发转移,但其是否应该被常规用于术后随访并指导治疗仍存在争议。

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更新解读

微小残留病灶/分子残留病灶MRD)是目前判断癌细胞残留水平的重要证据之一,有研究提示,ctDNA动态监测可早于影像学5.01月提示肿瘤复发。

因此陈功教授认为,MRD已成为评估肿瘤是否“清零”的新标准,在未来可能会成为预测肿瘤复发的重要手段。但目前MRD领域尚存诸多临床争议,因此新版CSCO诊疗指南首提ctDNA检测手段,并保留了谨慎的态度。

4
早期结直肠癌指南更新小结

结肠癌/直肠癌的诊断章节:

肠镜确诊者)的分期诊断”I级推荐修订为“胸部平扫或增强CT及腹部/盆腔增强CT”。

结肠癌术后辅助化疗章节:

•对于“II期低危(T3N0M0,dMMR)”患者,增加“T3N0M0,dMMR无论是否伴有高危因素”的说明。

•将注释a中,II期高危因素中的“组织分化差(3/4级,不包括MSI-H者)”统一表述为“组织分化差(高级别,不包括MSI-H者)”,与指南病理诊断部分统一。

•将注释g中的“高危Ⅱ期(除T4)”修订为“高危Ⅱ期”,认为所有高危II期患者均可考虑3个月的CAPEOX方案(卡培他滨+奥沙利铂)辅助化疗。

结肠癌/直肠癌的随访章节:

增加注释f/g,“近期有研究显示,动态ctDNA监测有助于提前预警术后复发转移,但其是否应该被常规用于术后随访并指导治疗仍存在争议。”

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