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介说新语“双安周周谈”第四期|真实临床病例揭示“双安组合”晚期胰腺癌治疗价值;派安普利单抗联合靶向转化治疗肝癌经验分享

*仅供医学专业人士阅读参考

速来打卡经典病例!

介说新语“双安周周谈”第四期由中国科学技术大学附属第一医院吕维富教授担任大会主席,南昌大学第二附属医院吴建兵教授、南京大学医学院附属鼓楼医院杜娟教授担任主持,安徽医科大学第一附属医院吴红阳教授分享“靶免之路,择优而行”精彩报告,

 
江西省肿瘤医院邹龙教授、南京大学医学院附属鼓楼医院杨芳教授分享诊治病例,江西省肿瘤医院魏小勇教授、南昌大学第一附属医院张文峰教授、安徽医科大学第一附属医院熊壮教授、蚌埠医学院第一附属医院袁牧教授、江苏省肿瘤医院徐清宇教授、南京医科大学第二附属医院刘国建教授共同讨论。
 
本文总结了病例以及精彩讨论内容,以飨读者。

大会主席中国科学技术大学附属第一医院吕维富教授

大会主持南昌大学第二附属医院吴建兵教授

大会主持南京大学医学院附属鼓楼医院杜娟教授

靶免之路择优而行

安徽医科大学第一附属医院吴红阳教授分享报告
安徽医科大学第一附属医院吴红阳教授指出:肝癌系统治疗已从化疗/靶向时代进入靶免联合治疗时代,IMbrave150研究奠定了靶免联合在晚期肝细胞癌(HCC)的一线治疗地位,ORIENT-32研究进一步验证靶免联合治疗HCC的价值,AK105-203研究则为晚期HCC治疗带来安全有效的靶免组合,该研究结果显示:派安普利单抗联合安罗替尼治疗晚期HCC客观缓解率(ORR)为31.0%,疾病控制率(DCR)为82.8%,中位至疾病进展时间(mTTP)和无进展生存期(mPFS)均为8.8个月,中位总生存期(mOS)未达到,6个月OS率为93.2%
 
从安全性数据上来看,≥3级治疗相关不良事件(TRAE)发生率<20%,严重不良事件(SAE)发生率仅6.5%,意味着“双安组合”能为晚期HCC患者提供低毒高效的治疗选择,该治疗方案也获得国内权威共识和指南的推荐。

病例一|派安普利单抗转化治疗原发性肝癌病例分享

江西省肿瘤医院邹龙教授带来一例原发性肝癌患者病例分享,该患者接受局部治疗以及派安普利单抗联合抗血管生成药物后成功转化,从而获得手术切除机会,术后继续使用派安普利单抗联合抗血管生成药物稳定病情。

江西省肿瘤医院邹龙教授分享病例

现病史:患者男,55岁,上腹部间断疼痛不适半月,外院检查发现“肝占位性病变”入院。
既往史:发现乙肝病史10余年。
辅助检查:HBsAg+,HBeAb+,HBcAb+;乙肝DNA复制3.47 x106IU/ML;甲胎蛋白(AFP)28533ng/ml,白蛋白41g/L,总胆红素16.20μmol/L,天门冬氨酸氨基转移酶372U/L,丙氨酸氨基转移酶162 U/L。
影像学检查:如下所示。

患者上腹部CT
临床诊断:原发性肝癌(BCLC C期,CNLC IIIA期);门静脉癌栓形成(程氏分型II型;vp3);慢性乙型病毒性肝炎;肝功能Child-Pugh:A级;ECOG评分:1分。
治疗过程:患者于2021.09.22行TACE+HAIC,治疗结束后接受仑伐替尼+派安普利单抗进行全身治疗。2021.11.10行第二次TACE,介入术后继续仑伐替尼+派安普利单抗治疗,门静脉癌栓显著退缩,降为程氏分型I型;AFP水平降为390 ng/ml;肿瘤最大切面:8.3cm*6.1cm缩小至5.5cm*4.5cm。

患者复查情况
2022.1.11患者成功行腹腔镜下左半肝切除。术后病理示:(左肝)边缘见少量肿瘤残留,符合治疗后改变,MVI:0个。患者术后一个月继续术前相同方案的仑伐替尼+派安普利单抗治疗。

患者2022.03.08复查CT
病例一|专家讨论

众专家讨论:第一排从左到右以此为:江西省肿瘤医院魏小勇教授、南昌大学第一附属医院张文峰教授、安徽医科大学第一附属医院熊壮教授;第二排从左到右以此为:蚌埠医学院第一附属医院袁牧教授、江苏省肿瘤医院徐清宇教授、南京医科大学第二附属医院刘国建教授

江西省肿瘤医院魏小勇教授点评:得益于免疫治疗以及靶向治疗的进步,使得晚期HCC患者可以通过局部治疗联合全身治疗的方式得到转化,从而获得手术切除机会。但目前仍存在一定讨论空间,比如哪些人群适合转化治疗?哪一种药物组合有更高转化率?手术时机如何判断?术后辅助治疗方案如何选择等。

 
当靶免治疗将大部分肿瘤细胞杀灭后,及时给予患者手术干预,患者还是有极大可能获得长期生存甚至治愈的。在靶免药物的选择上,目前也有很多国产原研药物,比如正大天晴旗下的派安普利单抗,副反应更小、ORR高、起效快,作用效果可能也更佳。同时以派安普利单抗为代表的国产PD-1单抗还具有一定的价格优势,可及性也更高。

南昌大学第一附属医院张文峰教授点评:近年来,靶免联合局部治疗模式使得30%左右的患者能够实现外科转化治疗。从我个人体会来讲,TACE以及HAIC与靶免联合时确实能够发挥更大的威力,使得80%的患者肿瘤显著缩小,且2-3周即能看到显著效果。但目前转化手术指征还不够明确和统一。
安徽医科大学第一附属医院熊壮教授点评:靶免治疗确实给晚期HCC带来了极大获益,适当联合局部治疗则可以起到降期转化的作用。在最佳联合时机的选择上,如果是单纯中期肝癌患者,我个人一般会以局部治疗为主,并在治疗过程中密切观察,如果随访过程中没有进展,则不加用靶免。

 
但如果首诊即时ⅢA/ⅢB期患者,初始治疗我就会选择介入联合靶免的模式。至于药物组合的选择,除了经典“T+A”以及“可乐组合”以外,“双安组合”也展现出了极高的缓解率。并且不良反应发生率更低,适用于肝功能受损的患者。

蚌埠医学院第一附属医院袁牧教授点评:我个人体会如果患者能够获得转化治疗机会,还是应该尽量、尽早地接受手术。另外在药物的使用上,虽然靶免近年来比较火热,但是远期不良反应还是值得临床医生关注。

 
在应用之前首先要全面评估患者的疾病状态,包括分期、基础疾病等,为患者选择合适的个体化治疗方案。同时在使用免疫治疗时要关注重要脏器的不良反应,及时发现、及时干预。在转化治疗中,除了TACE和HAIC,患者也可以尝试消融治疗。

江苏省肿瘤医院徐清宇教授点评:在靶免联合局部治疗的模式当中,我们更多地采用逐渐加药的方式,根据患者病情以及缓解情况选择用药。首先选择靶向药物,如果单纯靶向药物联合介入治疗效果不佳,再加用免疫治疗。
南京医科大学第二附属医院刘国建教授点评:该患者肿瘤负荷较高,并且有乙肝病史,成功转化治疗之后,肿瘤指标大幅度下降。从整个肝癌治疗的发展历程上来看,抗血管生成药物生存获益有限,随着免疫治疗的加入,晚期肝癌患者的生存期才有了飞跃。

 
“双安组合”的ORR达到31%,其综合疗效并不劣于进口药物,并且“双安组合”随着医保政策的覆盖,价格大幅度下降;免疫+抗血管生成模式可以改善肿瘤微环境,同时具有协同增效作用,在肝癌治疗当中具有优势。同时“双安组合”的AE发生率较低,派安普利单抗结构改造本质上减轻了毒副作用的发生。

派安普利单抗从机制上来看,是一种IgG1亚型PD-1单抗,结构更加稳定,更容易纯化;另一方面,派安普利单抗对Fc段进行了改造,更加彻底地去除ADCC(抗体依赖的细胞毒)、ADCP(抗体依赖的细胞吞噬)效应,能够减少T细胞的损耗,同时减少了IL-6和IL-8等炎性细胞因子的释放;此外,派安普利单抗对Fab段进行了优化。这些改造可能对增强疗效同时减少免疫治疗相关不良反应(irAE)都有一定的帮助。
未来我们还将积极探索靶免治疗模式的真正获益人群,并研究局部治疗+靶向治疗+免疫治疗是否真正能起到1+1+1>3的作用,开展更多临床试验以提供高级别循证医学证据。

病例二|双安组合在晚期胰腺癌中的应用

南京大学医学院附属鼓楼医院杨芳教授带来了一例晚期胰腺癌患者病例分享,该患者一线经“双安组合”联合化疗,两周期后复查肿瘤明显缩小,症状明显减轻,不良反应可耐受。

南京大学医学院附属鼓楼医院杨芳教授分享病例


现病史:患者女,58岁,主诉反复上腹部不适伴腰痛1月余。2022-01-26入住南京鼓楼医院肿瘤科。查体发现左锁骨上淋巴结肿大。
既往史:垂体瘤手术史、高血压。
影像学检查:2022-01-26颈胸腹部CT:胰腺钩突部占位,病灶包绕肠系膜上动脉及肠系膜上静脉,周围及腹膜后、左锁骨下、后纵膈多发肿大淋巴结;肝内多发占位,考虑转移;脾脏多发低密度,转移不除外。

患者治疗前CT
病理活检:病理检查示增生的纤维组织内见转移性或浸润性中分化腺癌。免疫组化检查显示癌细胞表达CK7(++),CK20(灶+),Villin(++),Ki67(约80%+),CK19(+),CA199(+++),CDX-2(++),SATB2(-),TTF-1(-),GATA3(-),CA125(灶+),PAX8(-),P53(+++),Vimentin(-),CEA(+)。
临床诊断:胰腺癌(IV期,伴肝、脾、淋巴结转移);高血压病2级(中危);垂体瘤(术后)。
治疗过程:患者接受白蛋白紫杉醇+吉西他滨+派安普利单抗+安罗替尼3周方案治疗2周期。

患者治疗经过

疗效评估:2周期后,腹部CT示胰腺钩突部占位较前明显缩小,肝多发占位,部分较前缩小腹膜后淋巴结较前缩小,疗效评价为部分缓解(PR)。肿瘤标志物水平均进一步下降。

患者治疗前(左)后(右)对比

杨芳教授总结道:这例晚期胰腺癌患者一线经化疗联合免疫及抗血管方案治疗,两周期后复查肿瘤明显缩小,症状明显减轻,不良反应可耐受。目前晚期胰腺癌治疗仍旧是以化疗为主。从临床研究的报道结果来看,免疫联合化疗的方案,似乎并没有为晚期胰腺癌带来更好PFS甚至是OS。

 
因此,化疗联合免疫及抗血管的方案是否能带来转折,还需要最终生存期的验证。后续也会对这一案例做长期的观察验证,期待这一方案能为患者带来更长生存。
病例二|专家讨论

南京大学医学院附属鼓楼医院杜娟教授介绍道:目前靶向治疗、免疫治疗联合化疗的治疗模式在晚期胰腺癌中已经取得了一定进展。安徽医科大学第一附属医院吴红阳教授团队的研究显示:安罗替尼联合白蛋白紫杉醇+吉西他滨一线治疗晚期不可切除或转移性胰腺癌提升PFS(5.0个月vs 2.7个月,P=0.022)及OS(9.0个月vs 6.0个月,P=0.006)。我们中心开展的安罗替尼联合免疫及S-1的三联方案作为胰腺癌肝转移的二线治疗在疗效及安全性方面均是可行的,中位OS为7.0个月,中位PFS为4.1个月。

江西省肿瘤医院魏小勇教授点评:近年来,晚期胰腺癌的研究进展确实比较有限,单纯化疗、靶向或是免疫治疗效果比较有限,目前还有很多胰腺癌患者会做基因检测,但对应药物选择也比较有限。我个人认为放射性粒子植入治疗还是能够起到一定作用的。
安徽医科大学第一附属医院熊壮教授点评:目前对于不可手术切除的胰腺癌患者,化疗仍是基础。化疗基础之上加用靶向治疗和/或免疫治疗是否能够产生进一步的获益仍要需要大型的临床研究来证实,期待未来有更多胰腺癌患者能够从该治疗模式中获益。
蚌埠医学院第一附属医院袁牧教授点评:胰腺癌恶性程度较高,治疗手段有限,疗效也不容乐观,因此生存率较低。介入科常用的手段包括放射性粒子植入治疗,对于局部控制还是有一定效果的。靶免联合局部治疗在晚期胰腺癌当中的尝试目前也越来越多,效果也相当可观,期待更加大型的研究使得“双安组合”联合局部治疗的模式能够进一步推广。
江苏省肿瘤医院徐清宇教授点评:“双安组合”中的安罗替尼是一个多靶点抑制剂,对于存在少见或常见突变的胰腺癌能够起到一定作用,我也建议在可行的情况下,胰腺癌尽量做穿刺活检并进行基因检测。因为胰腺癌患者进展较快,留给临床医生“试错”窗口期较短,因此精准治疗极为重要。当然无论从刚才杜娟教授她们初期的小样本的结果来看,还是我们平时临床使用的经验来看,双安组合在胰腺癌中的效果还是相当不错的。
南京医科大学第二附属医院刘国建教授点评:晚期胰腺癌患者通过“双安组合”的治疗得到了PR的效果,可谓是在患者绝望的时候带来了一线希望,增强了患者及其家属治疗的信心。

 
从生理解剖位置上来看,胰腺癌属于腹膜后,肿块周围存在很多纤维成分,而安罗替尼是一种新型小分子多靶点酪氨酸激酶抑制剂,能有效抑制VEGFR、PDGFR、FGFR、c-Kit等激酶,具有抗肿瘤血管生成和抑制肿瘤生长的作用,因此安罗替尼可以打破胰腺肿瘤的“防火墙”,重塑肿瘤环境,进一步控制肿瘤。目前该患者已经达到PR的状态,后续可以继续采用“双安组合”进行治疗,同时可以采取局部治疗手段进一步延缓肿瘤进展和复发。如果患者进展迅速,则建议可以好药先用。

中国科学技术大学附属第一医院吕维富教授最后总结道:本次会议汇集了各个领域的专家对于肝癌和胰腺癌的治疗以及真实世界中“双安组合”的应用经验进行了谈论和分享,也给广大临床医生提供了新的治疗思路。

 
各个学科的专家精诚合作,共同应对难治性肿瘤,在肝癌的转化治疗方面已经取得了较好的成绩,未来则还有更多临床问题亟待解答。在胰腺癌的治疗中,“双安组合”与化疗、放射性粒子植入治疗如何优化和组合也是临床工作中的重点方向。

*此文仅用于向医学人士提供科学信息,不代表本平台观点

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