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肿瘤治疗引起的血小板减少,赵东陆教授教您这么破!|2022 CSCO指南会

*仅供医学专业人士阅读参考

CTIT最新指南先睹为快!

在肿瘤临床治疗中,化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等治疗手段已被广泛应用,单药和各种联合治疗方案也被不同肿瘤的诊疗指南收录。无论是传统的放、化疗,或是新的治疗手段,都可能导致血小板减少症,即肿瘤治疗所致血小板减少症(CTIT)。
2022年4月24日,“2022中国临床肿瘤学会(CSCO)指南大会”在云端正式召开。来自哈尔滨血液病肿瘤研究所的赵东陆教授对2022版CTIT诊疗指南更新做了系统全面的解读,医学界血液频道综合整理,传递最新进展。

图1:赵东陆教授介绍CTIT诊疗指南

CTIT诊断原则

赵东陆教授介绍道,CTIT是指肿瘤患者在疾病治疗过程中因抗肿瘤治疗导致的血小板减少症,包括既往临床常见的化疗所致血小板减少症,也包括放疗、靶向治疗和免疫治疗所致的血小板减少症。

由于临床导致血小板减少症的原因较多,临床医生对CTIT进行诊断时应遵循标准,掌握相关指征。赵东陆教授谈道,CTIT的诊断标准包含外周血血小板计数应<100*109/L,同时发病前应有确切应用某种能引起血小板减少的治疗药物,且停药后血小板减少所致症状与体征逐渐减轻或血小板计数恢复正常;

 
另外,还需排除其他导致血小板减少症的原因,特别是排除所患基础病变和合并症如再生障碍性贫血、脾功能亢进、肿瘤细胞浸润等疾病,排除使用能够引起血小板减少的非抗肿瘤药物,如磺胺类药物、EDTA抗凝剂等。
表1:CTIT诊断标准

CTIT分级

CTIT分级可根据血小板减少程度或出血严重程度两种方法进行病情评估,根据血小板减少程度,按外周血血小板水平可将CTIT分为5级,根据出血严重程度可将CTIT分为轻中度及重度。

表2:CTIT分级

CTIT鉴别诊断

针对CTIT鉴别诊断,赵东陆教授分享道,当血小板计数<100*109/L,应重点对EDTA相关假性血小板减少症、骨髓转移癌、弥散性血管内凝血、脾功能亢进、原发免疫性血小板减少症、感染、药物所致血小班减少症进行诊断排除,防止误诊、漏诊。

表3:CTIT鉴别诊断

CTIT治疗原则

CTIT的治疗应首先根据患者有无出血进行分组,如果患者出现活动性出血,I级推荐输注血小板或输注血小板+rhTPO或rh IL-11,II级推荐使用TPO-RA;若患者未发生出血,则根据血小板计数进行分层,如血小板计数≤10*109/L时,由于患者出血风险高,推荐直接输注血小板或血小板+rhTPO或rh IL-11;如血小板计数在10*109/L-75*109/L之间,推荐rhTPO或rh IL-11治疗,或采用TPO-RA、咖啡酸片等药物治疗;如在75*109/L-100*109/L之间,应密切观察血小板及出血情况,发生血小板计数进行性下降时,应及时启动抗CTIT治疗。

表4:CTIT治疗原则

促血小板生长因子的应用

CTIT临床治疗中,为避免血栓等副作用出现,血小板输注应严格掌握指征,常用促血小板生长因子进行替代治疗,包括rhTPO、rh IL-11及TPO-RA等。

rhTPO应用建议:

针对rhTPO的应用,赵东陆教授谈道,rhTPO常应用于不符合血小板输注指征的血小板减少症患者,应在血小板计数<100*109/L时应用,通常于化疗结束后6~24h皮下注射;另外,对于上一个化疗周期发生过2级以上CTIT或出血风险较大的患者,建议给予rhTPO进行二级预防治疗。

停药指征主要关注血小板计数的变化,当血小板≥100*109/L或血小板较用药前升高50*109/L时,应及时停药。
表5:rhTPO用药建议

rh IL-11应用建议:

对于rh IL-11的应用,赵东陆教授谈道,rh IL-11也应用于不符合血小板输注指征的血小板减少患者,实体瘤患者应在血小板计数在25*109/L-75*109/L时应用。
停药指征与rhTPO一致;由于部分患者对IL-11过敏,应关注患者的过敏或超敏反应,同时肾功能受损难以有效排泄rh IL-11的患者,应减少用药剂量;由于IL-11易引起心脏损伤等副作用,老年患者,特别是有心脏病史患者慎用rh IL-11。

表6:rh IL-11用药建议

TPO-RA应用建议:

目前国内上市的TPO-RA类药物包括艾曲泊帕、阿伐曲泊帕、海曲泊帕、罗普司亭,尚未被批准CTIT适应证。但既往研究数据呈现出TPO-RA类药物在肿瘤化疗所致血小板减少症中的治疗潜力。在增加血小板计数、减少血小板恢复时间、减少出血风险与血小板输注的疗效与其它细胞因子相当。

CTIT二级预防及治疗注意事项

CTIT二级预防指在上一个化疗周期期间,患者血小板计数出现严重降低,如最低值<50*109/L,则在下一个化疗周期可以提前给予升血小板治疗。二级预防指征包括上一个化疗周期血小板计数<50*109/L,或计数在50*109/L-75*109/L伴有出血的高风险因素。如果不存在出血的高风险因素,则应密切监测。

图2:CTIT二级预防

赵东陆教授还分享了CTIT治疗的注意事项:

对于有手术要求的患者,应根据需要输注血小板或者使用促血小板生长因子,提高血小板计数达到需要的水平。如血小板计数处于75*109/L-100*109/L且无出血者,需考虑使用rhTPO和(或)rh IL-11提高血小板计数,以达手术要求;

对于有血栓风险的患者,特别是合并有深静脉血栓栓塞症(VTE)或者具有VTE高风险的肿瘤患者,在进行CTIT治疗的过程中,需密切监测血小板计数,并参考《肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗中国专家指南(2020版)》进行相关预防或者治疗。

CTIT预后和转归

最后,赵东陆教授对CTIT预后和转归进行了总结,针对CTIT的治疗,在规范输注血小板的情况下,也可以使用升血小板因子rhTPO、rh IL-11 或TPO-RA治疗和预防CTIT。可减轻抗肿瘤治疗所致血小板下降程度,缩短血小板减少的持续时间,提高血小板下降最低值,同时减少血小板的输注,保证化疗如期进行,实现提高患者生活质量的目的。
专家简介

赵东陆 教授

哈尔滨血液病肿瘤研究所所长助理

 
血液科二病房(淋巴系统疾病)主任
中华医学会血液学分会淋巴细胞疾病学组副组长

中国临床肿瘤学会(CSCO)副秘书长

CSCO抗淋巴瘤联盟专家委员会副秘书长

CSCO抗淋巴瘤联盟儿童及青少年淋巴瘤学组委员

CSCO青年专家委员会委员

国家卫生健康委能力建设和继续教育肿瘤学专家委员会委员

中国滤泡性淋巴瘤工作组副组长

中国慢淋工作组黑龙江工作组副组长

中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会青年委员

中国老年医学会血液学分会恶性淋巴瘤学组委员

中国医药学会血液学分会淋巴瘤学组委员

黑龙江省医学会淋巴瘤分委会委员

黑龙江省医师协会血液内科专业委会委员

黑龙江省医疗保健国际交流促进会淋巴瘤及免疫治疗专业委员会常委

2014年-2015年作为访问学者

在美国MD Anderson肿瘤中心进修学习

 

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