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“双安组合”二线治疗肝胆管细胞癌、一线治疗不明原发灶肝继发性肿瘤实例分享

*仅供医学专业人士阅读参考

速来打卡经典病例!
介说新语“双安周周谈”第五期由山西医科大学第一医院冯对平教授、克拉玛依市中心医院周东海教授担任大会主席以及主持,兰州大学第二医院党建中教授担任主持,西安交通大学第一附属医院锁爱莉教授分享“靶免之路择优而行”精彩报告,克拉玛依市中心医院陈中乾教授、神木市医院高永江教授分享诊治病例,西安交通大学第一附属医院秦天洁教授、空军军医大学唐都医院任虎虎教授、兰州大学第一医院郭铮教授、湖北省肿瘤医院吴建平教授共同讨论。本文总结了病例以及精彩讨论内容,以飨读者。

山西医科大学第一医院冯对平教授

克拉玛依市中心医院周东海教授

兰州大学第二医院党建中教授
靶免之路择优而行

西安交通大学第一附属医院锁爱莉教授分享报告

西安交通大学第一附属医院锁爱莉教授指出:肝癌系统治疗已从化疗/靶向时代进入靶免联合治疗时代,IMbrave150研究奠定了靶免联合在晚期肝细胞癌(HCC)的一线治疗地位,ORIENT-32研究进一步验证靶免联合治疗HCC的价值,AK105-203研究则为靶免联合治疗模式带来全新选择,即派安普利单抗+安罗替尼的“双安组合”。

 
不管是短期还是长期疗效指标,双安组合都展现了一定优势,客观缓解率(ORR)为31.0%,疾病控制率(DCR)为82.8%,中位至疾病进展时间(TTP)和无进展生存期(PFS)均为8.8个月,中位总生存期(OS)未达到,6个月OS率为93.2%。从安全性数据上来看,≥3级治疗相关不良事件(TRAE)发生率<20%,严重不良事件(SAE)发生率仅6.5%,意味着“双安组合”能为晚期HCC患者提供低毒高效的治疗选择,该治疗方案也获得国内权威共识和指南的推荐。
 
得期待的是,双安组合联合TACE治疗晚期肝细胞癌有效性及安全性的研究正在开展中(CHANCE005)。
病例一|双安治疗
信迪利单抗治疗后进展肝胆管细胞癌

克拉玛依市中心医院陈中乾教授分享了一例肝胆管细胞癌病例,该患者一线接受TACE、肝肿瘤射频消融术联合免疫治疗后进展,二线治疗改为“双安组合”方案,疗效评估为部分缓解(PR),至今病灶维持缓解状态,并回归正常生活。

克拉玛依市中心医院陈中乾教授分享病例

病例

现病史:患者梁XX,男,56岁,汉族,确诊胆管恶性肿瘤21个月
既往史:乙型病毒性肝炎多年。
手术史:2020-6-19全麻下行外科手术治疗,术后病理:(胆总管黏膜)査见少量异型腺体,符合中分化腺癌。

影像学检查:2020-7-2增强CT示肝左叶及右后叶下段多发富血供占位,门静脉主干及左支癌栓形成,胆管癌栓可能,肝左叶胆管扩张;肝硬化、脾大;腹膜增厚并多发结节,不除外转移,腹膜后多发肿大淋巴结。

患者2020-7-2增强CT
实验室检查:2020-9-24生化:门冬氨酸氨基转移酶130.60U/L(↑)、丙氨酸氨基转移酶89.80U/L(↑)、r-谷氨酰转肽酶78.70U/L(↑)、白蛋白28.50g/L(↓)、总胆红素27.98μmol/L(↑);凝血:凝血酶原时间15.20秒(↑)、纤维蛋白原1.31g/L(↓)、凝血酶时间18.40秒(↑)、血浆D二聚体695.00ng/ml(↑);肿瘤指标:甲胎蛋白9.48 ng/ml(↑)、糖类抗原125 54.55U/ml(↑)、糖类抗原19-9 89.27U/ml(↑)、糖类抗原724 10.65U/ML(↑)。
治疗经过:患者在外院行TACE治疗1次。2020-9-27、10-30、12-2、4-14、6-2、10-20在介入科行6次TACE治疗,2021-10-25行:肝肿瘤射频消融术,并联合信迪利单抗静点免疫治疗,复查结果提示患者病情进一步进展。

2021-11-10改用选择安罗替尼12mg qd(1-14d)+派安普利单抗200mg静点q21d(二线治疗),2022-3-24腹部增强CT显示:肝左叶明显缩小,肿瘤病灶明显缩小。疗效评估为PR,且目前患者已治疗至终生赠药,一般情况良好,恢复正常工作,正在规律按期治疗。

患者2022-3-24增强CT

专家点评

西安交通大学第一附属医院秦天洁教授(左上)、空军军医大学唐都医院任虎虎教授(右上)、兰州大学第一医院郭铮教授(左下)、湖北省肿瘤医院吴建平教授(右下)

西安交通大学第一附属医院秦天洁教授点评:通过该病例的分享,让我对“双安组合”这一治疗方案有了更加深的认识,同时该病例也给予了临床中不愿意接受化疗的患者群体一定治疗启示。在该患者的治疗过程当中,一线治疗进展后,在二线治疗的方案选择上,考虑到疗效、患者耐受性以及安全性,并基于循证医学证据,选择了“双安组合”,使得患者病情得到良好控制,达到PR。

 
患者接受免疫治疗之前,建议先检测微卫星不稳定性(MSI)状态以明确预期获益,如果该患者病情进一步进展,建议考虑联合化疗的方案,同时可以做基因检测以寻找突变靶点比如IDH1、BRAF V600E、ErbB2、BRCA等并使用其对应靶向药物;腹腔淋巴结病灶还可以考虑放疗。

空军军医大学唐都医院任虎虎教授点评:首先,该病例的治疗比较成功,同时“双安组合”在该病例当中也体现了其优效性。从该患者的肝脏局部病灶控制上来看还是比较理想的,在腹腔淋巴结的治疗上,局部放疗是比较好的方式,还可以在CT引导下进行局部粒子植入,通过小剂量、长时间的持续性放射治疗来缓解病灶。

兰州大学第一医院郭铮教授点评:该患者的病灶是乏血供的,因此可以考虑HAIC并适当进行TACE治疗。在经济条件允许的情况下,可以加用靶免治疗,这样的治疗模式之下,还是有相当一部分患者获益。后线治疗中,可以引入基因检测治疗来筛选对应敏感药物进行联合治疗,疗效可能也会有所提升。
湖北省肿瘤医院吴建平教授点评:在我的临床实践当中也碰到过类似腹膜后淋巴结肿大的患者,接受放疗之后,再加用派安普利单抗以及靶向药物,病灶控制良好,甚至较前缩小,达到了良好的效果。
病例二|双安联合化疗
一线治疗肝继发恶性肿瘤

神木市医院高永江教授分享了一例肝继发恶性肿瘤病例,该患者一线治疗接受“双安组合”联合化疗后,病灶显著退缩,疗效评估为PR,至今PFS已经超过6个月。

神木市医院高永江教授分享病例

病例

现病史:刘XX,男,59岁,口干、多饮、多尿、体重下降2月余。
既往史:高血压4年、糖尿病。无肝炎病史。
个人史:既往吸烟史20余年,20支/日,因外伤导致双目失明。
影像学检查:肝内弥漫性略低密度结节,门静脉期呈轻度环状强化,考虑转移瘤可能性大;胸12,腰1,腰4,腰5椎体及右侧骸骨转移瘤。

患者影像学报告
肿瘤标志物检查:癌胚抗原(定量)(CEA)24.30↑ng/ml;糖类抗原199(CA-199)6269.00↑U/ml;糖类抗原72-4(CA72-4)>500↑U/ml;细胞角蛋白19片段测定(CYFRA21-1)8.36↑ng/ml。
病理检查:“肝脏穿刺”组织内见腺癌浸润,免疫组化:CDX-2(散在-),CEA(部分+),CaA(-),CK19(-),CK20(-),CK7部分(+),Her-(1+),Sym(-),villin(-),D2-40(-),ki-67(+50~75%),TTP-1(-)
基因检测:PD-L1表达>20%。
入院诊断:1.肝继发恶性肿瘤;2.骨继发恶性肿瘤;3.糖尿病;4.高血压。
治疗经过:充分告知患者及家属,目前病情以及治疗方案即超说明书用药,家属表示理解同意,同时要求选择副反应轻的免疫药物。根据相关文献及数据,患者于2021.10.1行“双安组合”+奥沙利铂+替吉奥q3w方案治疗。
疗效评估:患者用药2周期后,于2021.11.22进行评估,CT显示病灶较前显著缩小,疗效评估为PR。6周期治疗后,于2022.3.11进行评估,仍处于PR状态。

患者2周期(上)、6周期(下)治疗后疗效评估影像学检查
患者至今病情控制良好,目前PFS已超过6个月。

患者治疗经过一览

专家点评

西安交通大学第一附属医院秦天洁教授点评:尽管该患者原发病灶还在寻找,但是从疗效上来看,“双安组合”联合化疗使得患者病灶显著退缩,并且肿瘤标志物水平也进一步下降。患者的后续治疗中,关键点还是要明确患者原发病灶,综合患者临床表现以及各项检查结果,可能考虑为胰腺或胆道系统肿瘤;如果可行的话,建议患者接受PET-CT检查,如果PET-CT检查仍不能明确病灶,可以再次行肝脏穿刺检查,以提供肿瘤细胞更加精准的来源。

空军军医大学唐都医院任虎虎教授点评:如果无法找到原发病灶,整体治疗可能会收到一定限制,可以通过PET-CT发现微小的病灶,同时建议再做一次病理穿刺以及更为详细的免疫组化检查,以提供肿瘤来源,在没有明确原发灶的情况下,后续治疗可以继续原有方案。
兰州大学第一医院郭铮教授点评:该病例从治疗效果上来看还是比较可观的,但没有明确原发灶确实会对治疗产生一定影响。从我个人临床经验上来看,肝转移瘤通过HAIC转化效果可能相对更好,还可以考虑联合局部消融治疗,局部治疗之后再考虑联合靶免方案治疗。
湖北省肿瘤医院吴建平教授点评:我的临床实践中有一例直肠癌肝转移的患者,直肠病灶范围较小,但肝转移病灶累及范围较广,并且周围存在小病灶。在保证患者正常肝功能的情况之下,采用了放疗,CA199指标下降明显。并且该患者后续治疗采取了“双安组合”方案,患者病情持续缓解,肝转移灶最大直径从10cm退缩至6cm,患者非常满意疗效,并且生活质量良好。
克拉玛依市中心医院周东海教授总结道:通过今天两个病例的分享,对肝胆管细胞癌、肝继发性肿瘤的治疗以及“双安组合”在临床中的应用有了更加深刻的认识。2022版原发性肝癌诊疗指南中指出,对于疾病的治疗要规范化、精细化、个体化,该治疗原则在今天分享的病例当中也得到了良好的体现。今天在座的专家同道虽然来自不同科室,但有着共同的目标——让患者活得更久,活得更好。
山西医科大学第一医院冯对平教授总结道:今天与众位专家对靶免治疗模式尤其是“双安组合”在肝胆肿瘤中的临床应用进行了充分且深入的沟通与交流,我也获益良多。对于不可手术的肝胆肿瘤,“双安组合”不管是临床疗效还是安全性都是相当可观的,成为临床医生的新选择,更多治疗组合以及应用,有待在临床实践中进一步证实。

*此文仅用于向医学人士提供科学信息,不代表本平台观点

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