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甲状腺结节「良恶性」如何鉴别?卫健委发布最新指南

甲状腺癌是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤,也是头颈部最为常见的恶性肿瘤。近年来,全球范围内甲状腺癌的发病率增长迅速,据全国肿瘤登记中心的数据显示,我国城市地区女性甲状腺癌发病率位居女性所有恶性肿瘤的第4位。我国甲状腺癌将以每年20%的速度持续增长。

近日,《甲状腺癌诊疗指南(2022年版)》全文发布,本文分享“超声检查”部分,文末附完整版指南下载链接(或点击“阅读原文”)。

甲状腺结节的良恶性鉴别

超声检查简便无创,用于甲状腺结节检查特异性和敏感性较高,能清晰地显示结节的边界、形态、大小及内部结构等信息,是甲状腺首选的影像学检查,推荐所有临床触诊或机会性筛查等方式发现甲状腺结节的患者均进行高分辨率颈部超声检查。

颈部超声检查应确定甲状腺结节的大小、数量、位置、囊实性、形状、边界、钙化、血供及与周围组织的关系,同时评估颈部有无异常淋巴结及其部位、大小、形态、血流和结构特点等。

➤甲状腺结节恶性征象中特异性较高的为:微小钙化、边缘不规则、纵横比>1;

➤其他恶性征象包括:实性低回声结节、晕圈缺如、甲状腺外侵犯、伴有颈部淋巴结异常超声征象等。

➤颈部淋巴结异常征象主要包括:淋巴结内部出现微钙化、囊性变、高回声、周边血流,此外还包括淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、淋巴门消失或皮髓质分界不清等。

对甲状腺结节及淋巴结的鉴别能力与超声医师的临床经验相关。甲状腺影像报告和数据系统(TI-RADS)对甲状腺结节恶性程度进行评估,有助于规范甲状腺超声报告,建议在有条件的情况下采用。但目前TIRADS分类并未统一,可参考表1标准。超声造影技术及超声弹性成像可作为补充手段,但不建议常规应用。
表1 超声评估甲状腺结节的TI-RADS分类

超声引导下细针抽吸活检

细针抽吸活检(FNAB)利用细针对甲状腺结节进行穿刺,获取细胞成分,通过细胞学诊断病灶性质。超声引导可提高取材成功率和诊断准确率,同时有利于穿刺过程中对重要组织结构的保护及判断穿刺后有无血肿,推荐作为进一步确定甲状腺结节良恶性的诊断方法。

 
FNAB可分为加负压和无负压FNA,临床工作中可酌情选择或联合使用。为提高FNAB的准确性,可采取下列方法:在同一结节的多个部位重复穿刺取材;在超声提示可疑征象的部分取材;在囊实性结节的实性部位取材,同时可进行囊液细胞学检查。
1.甲状腺结节超声引导下FNAB(US-FNAB)的适应证
直径>1cm的甲状腺结节,超声评估有恶性征象者,推荐进行US-FNAB;
直径≤1cm的甲状腺结节,不推荐常规行穿刺活检,但若存在以下情况之一,可考虑US-FNAB:

➤超声提示甲状腺结节有恶性征象;

➤超声所见颈部淋巴结异常;

➤童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史;

➤有甲状腺癌家族史或甲状腺癌综合征病史;

➤氟-18-氟代脱氧葡萄糖(18FFDG)显像阳性;

➤血清降钙素水平异常升高。

2.US-FNAB的排除指征
经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的热结节;超声检查提示为纯囊性的结节。

3.甲状腺结节US-FNAB的禁忌证
具有出血倾向,出、凝血时间显著延长,凝血酶原活动度明显减低;穿刺针途径可能损伤邻近重要器官;长期服用抗凝药;频繁咳嗽、吞咽等难以配合者;拒绝有创检查者;穿刺部位感染,须治疗后方可穿刺。女性月经期为相对禁忌证。

随访中的超声检查

对于未行手术治疗的患者超声随访中应注意原结节体积是否增大或出现前述恶性征象。

➤结节体积增大指结节体积增大50%以上或至少有2条径线增加超过20%(且超过2mm),此时有FNAB的适应证;

➤对于囊实性结节,应根据实性部分的生长情况决定是否进行FNAB。

对于甲状腺术后患者随访中应注意扫查术床区是否存在实性占位及颈部淋巴结是否有恶性表现。超声对术床良性病变和复发病灶鉴别困难,对颈部淋巴结的评价同术前。
术后可疑颈部淋巴结的穿刺指征:

➤对于最小径大于8mm且超声提示异常的淋巴结可考虑细针穿刺物细胞学检查+洗脱液检测Tg水平;

➤对于小于8mm 的淋巴结在没有增长或威胁到周围重要结构时可随访观察。

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