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卫健委最新指南:肾癌的遗传性因素、分类与临床表现

肾细胞癌(RCC)是起源于肾小管上皮的恶性肿瘤,占肾脏恶性肿瘤的80%~90%。肾细胞癌的组织病理类型最常见的为透明细胞癌,其次为乳头状肾细胞癌及嫌色细胞癌,以及集合管癌等少见类型的肾细胞癌。随着医学影像学的发展,早期肾细胞癌的发现率逐渐增长,局限性肾细胞癌经过保留肾单位的肾脏肿瘤切除术或者根治性肾切除术(RN)可获得满意的疗效。

根据GLOBOCAN2020全球癌症统计数据,2020年,全球肾细胞癌的发病率居恶性肿瘤第14位,低于泌尿系统的前列腺癌及膀胱癌,死亡率居第15位。

近日,《肾细胞癌诊疗指南(2022年版)》发布,本文整理了肾细胞癌的病因和临床表现部分内容。

肾细胞癌的病因

尚不明确,发病与遗传、吸烟、肥胖等有关。

1
遗传性因素

大部分肾细胞癌是散发性的,遗传性肾细胞癌占肾细胞癌总数的2%~4%,多以常染色体显性遗传方式在家族中遗传,由不同的遗传基因变异造成,这些基因既包括抑癌基因又包括癌基因。

已明确的遗传性肾细胞癌包括希佩尔-林道(VHL)病(双侧多发的肾透明细胞癌和肾囊肿)、MET基因相关的遗传性乳头状肾细胞癌、延胡索酸水化酶基因异常引起的遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌、伯特-霍格-杜布(BHD)综合征(多发性肾嫌色细胞癌、杂合性嫌色细胞和嗜酸细胞肾肿瘤、乳头状肾细胞癌)、HRPT2基因相关的甲状旁腺功能亢进-颌骨肿瘤综合征(混合型上皮和基质肿瘤、乳头状肾细胞癌)(表1)

表 常见遗传性肾细胞癌及临床表现

一般认为如下人群可能是遗传性肾细胞癌的潜在患者:①≤45岁的肾细胞癌患者;②双侧/多发肾脏肿瘤;③肾细胞癌家族史(至少1个一级亲属,至少2个二级亲属);④肾细胞癌合并其他肿瘤病史(嗜铬细胞瘤、胃肠道间质瘤、神经系统血管母细胞瘤、胰腺神经内分泌肿瘤等),合并其他病变如肺囊肿、自发性气胸等;⑤合并少见的皮肤病变(平滑肌肉瘤、血管纤维瘤等);⑥个人或家族有肾细胞癌相关综合征病史。对于这部分患者,可以建议本人及相关家属进行基因突变检测。

2
吸烟

吸烟可以增加患肾细胞癌的危险,前瞻性研究认为吸烟是中度危险因素。既往有吸烟史的人患肾细胞癌的相对危险度为1.3,而正在吸烟的人患肾细胞癌的相对危险度为1.6。

3
肥胖

肥胖程度一般用体重指数来表示,体重指数指数增加,则患肾细胞癌的危险性增加。肥胖增加肾细胞癌风险的具体机制未明,可能和肥胖增加雄性激素及雌性激素释放,或者与脂肪细胞释放的一些细胞因子相关。

4
与终末期肾病长期透析相关的获得性肾囊肿

与普通人相比有终末期肾病患者的肾细胞癌发病率更高。长期透析的患者容易患获得性肾囊肿。在这些肾细胞癌患者中,肿瘤通常是双侧、多发的,组织学上呈现乳头状结构。

其他有证据表明,饮酒、职业暴露于三氯乙烯、高雌激素的女性等都有可能增加患肾细胞癌的风险。尚需要进一步研究遗传因素与环境暴露之间相互作用的潜在影响。

肾细胞癌的临床表现

肾细胞癌患者的临床表现复杂、多变,这些临床表现有些是肾肿瘤本身直接导致的,有些可能是由于癌细胞所分泌的激素或转移灶所产生。由于健康体检越来越普及,来医院就诊的多数肾细胞癌患者通常是由影像学检查无意中被发现。

在临床中,早期肾细胞癌往往缺乏临床表现。当经典的肾细胞癌三联征(血尿、腰痛和腹部包块)都出现时,多数已为中晚期患者;当出现左侧精索静脉曲张时,提示可能合并左肾静脉瘤栓;因此早期诊断肾细胞癌具有重要意义。


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副瘤综合征

临床表现不是由原发肿瘤或转移灶所在部位直接引起,而是由于肿瘤分泌的产物间接引起的异常免疫反应或其他不明原因引起的机体内分泌、神经、消化、造血、骨关节、肾脏及皮肤等系统发生病变,并出现相应的临床表现,被称为副肿瘤综合征。

肾细胞癌患者副瘤综合征发生率约30%,表现为高血压、红细胞沉降率增快、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等。出现副肿瘤综合征的患者预后更差。

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转移性灶引起的症状

部分肾细胞癌患者是以转移灶的临床表现为首发症状就诊,如骨痛、骨折、咳嗽、咯血等。体格检查发现包括颈部淋巴结肿大、继发性精索静脉曲张及双下肢水肿等,后者提示肿瘤侵犯肾静脉和下腔静脉可能。

在转移性肾细胞癌患者中,常见的转移脏器及转移发生率依次为:肺转移(48.4%)、骨转移(23.2%)、肝转移(12.9%)、肾上腺转移(5.2%)、皮肤转移(1.9%)、脑转移(1.3%)、其他部位等(7.1%)。晚期患者也可表现有消瘦、乏力、纳差等恶液质症状。

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