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中国食管癌放射治疗指南 | 放疗适应症与放疗计划制定

食管癌是我国的高发恶性肿瘤,发病率和病死率分别位居第六和第四位。放疗在食管癌综合治疗中发挥着重要作用。基于多学科团队(multi-disciplinary team,MDT)的规范诊疗是基础。

中国食管癌放射治疗指南 | 放疗适应症与放疗计划制定

对于可手术食管癌,新辅助放化疗后手术是标准治疗方案;

对于不可手术食管癌,同步放化疗是唯一根治性方案;

术后辅助放疗对于经过选择的病例可提高局部控制率和生存率。

我国食管癌在病因学、病理类型、高发部位等方面与欧美国家差异巨大,因此,欧美国家有关食管癌放疗的指南无法满足我国临床实践。

由中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会、中华医学会放射肿瘤治疗学分会、中国抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会联合发布的《中国食管癌放射治疗指南》填补了这一空白。

1、放疗适应症

新辅助放化疗:主要适用于分期cT1b-2N+或cT3-4aN0/N+的腺癌、非颈段食管鳞癌患者。

根治性放化疗/放疗:①cT1b-2N+或cT3-4aN0/N+颈段食管鳞癌,或非颈段食管癌拒绝手术者;②cT4bN0/N+患者;③胸段食管癌仅伴锁骨上或腹膜后淋巴结转移者;④经过术前放化疗/放疗后评估,不能手术者;⑤存在手术禁忌证或手术风险大的患者,如高龄、严重心肺疾病等。

术后放化疗:①鳞癌患者,未接受过术前放化疗的R1、R2切除者,R0切除的N+或PT34aN0者(其中,PT3N0者仅需放疗)。②腺癌患者,未接受过术前放化疗的R1、R2切除者,R0切除的N+或PT34aN0、高危PT2N0者。

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姑息放疗:① 晚期病变化疗后转移灶缩小或稳定,可考虑原发灶放疗;②存在较为广泛的多站淋巴结转移,无法进行根治性放疗者;③远处转移引起临床症状者;④晚期患者为解决食管梗阻,改善营养状况者;⑤食管癌根治性治疗后部分未控、复发者。

2、定位技术规范

食管癌CT模拟定位:患者仰卧于CT扫描床固定体架上,可采用头颈肩一体化热塑面膜、体膜、真空负压袋、发泡胶等技术进行体位固定,也可多种技术配合以提高体位可重复性和患者舒适度。

双臂可平行置于体侧(考虑到射野不穿过双臂,可能限制计划的部分射野角度),亦可双手抱肘置于前额,双腿自然并拢,全身放松。

扫描条件设为轴位扫描,层厚一般为3~5mm,扫描范围根据病变部位、范围设定。为了对呼吸运动进行管理,可以在进行CT扫描时配合主动呼吸控制、四维CT、呼吸门控等运动管理技术。

颈段、胸上段食管癌标记点可放于下颌层面,胸 中、下段食管癌标记点可放于胸部较平坦层面,且增加盆腔部位前部十字标记线,以便治疗前摆位时纠正躯干左右偏摆。

食管癌MRI模拟定位:MRI模拟定位在保证装置、患者均为磁安全的情况下,还应尽可能避免线圈与身体接触,保证与CT定位过程体位、标记、扫描层厚的一致性。

首程放疗后的复位一般在放疗到40Gy左右时。

3、放疗计划优化

适形计划射野遵循以下4个原则:

①从入射平面到靶区中心距离短;

②避开危及器官;

③射野边平行于靶区横断面的最长边;

④与相邻射野夹角一般不小于40°(补量小野除外)。

另外,射野等中心点一般放置在肿瘤中心处,可考虑实际照射摆位情况进行微调。

颈段及胸上段食管癌:颈段、胸廓入口 处、胸上段食管由于其所在身体部位厚度差异大,食管位置距体表深度不一,如果解剖位置较深的靶区剂量不够,可增加1个补量小野。

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颈段食管癌适形计划射野分布及BEV所示肿瘤与脊髓的相对位置:A为颈段食管癌4野共面适形照射示意图;B~E为4个照射野在BEV可见肿瘤和脊髓的相对位置,以及多叶光栅、准直器设置;

胸中、下段食管癌 :分前后左右4个野或左前、右后、右前、左后、前5个野,或在此基础上再加1个整体适形野(其中至少有2个射野完全避开脊髓);对于术后放疗的患者射野时应尽量避免穿过胸腔胃,如果无法避免穿过胸腔胃则应尽量减少穿过胸腔胃射野的权重。

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胸段食管癌适形计划射野分布及BEV所示肿瘤与脊髓的相对位置:A为中下段食管癌5野共面适形照射示意图;B~E为5个照射野在BEV可见肿瘤和脊髓的相对位置,以及多叶光栅、准直器设置;

调强设野方案:颈段、胸上段食管癌可采用等角度分布, 胸中、下段食管癌以减少肺照射体积为原则,可釆用沿体中线两侧蝴蝶形布野,权重平均分配。

4、放疗剂量

① 新辅助放化疗:40~50.4Gy,常规分割。

② 根治性同步放化疗:50~60Gy,常规分割。前瞻性研究显示标准剂量与高剂量根治性放疗组的局部控制率、生存率差异均无统计学意义,而部分回顾性研究提示高剂量放疗有利于提高食管鳞癌的局部控制率和生存率,但有争议。

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③ 单纯放疗:60~70Gy,常规分割。

④ 术后放疗:R1/R2术后辅助放疗50~60Gy, 常规分割。辅助同步放化疗50.4 Gy。R0术后辅助放(化)疗45~50.4Gy,常规分割。

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