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“双安周周谈”(六)▏“双安组合”二线治疗肝癌、“安罗替尼+”方案一线治疗胆管癌临床实例分享

*仅供医学专业人士阅读参考

众大咖带你感知真实临床实践应用经验!
介说新语“双安周周谈”第六期由北京大学第一医院邹英华教授担任大会主席,北京大学肿瘤医院朱旭教授、北京友谊医院金龙教授担任主持,北京朝阳三环肿瘤医院高春会教授、东南大学附属中大医院王俊英教授分享诊治病例,哈尔滨医科大学附属肿瘤医院刘瑞宝教授、吉林大学第一医院李佳睿教授、中国医科大学第一附属医院苏洪英教授、河北医科大学第四医院杨光教授共同讨论。本文总结了病例以及精彩讨论内容,以飨读者。

大会主席北京大学第一医院邹英华教授
大会主持北京大学肿瘤医院朱旭教授

大会主持北京友谊医院金龙教授

病例一

“双安组合”二线治疗肝癌

北京朝阳三环肿瘤医院高春会教授带来一例晚期肝癌治疗病例分享,该患者一线接受靶向药物仑伐替尼单药治疗后病情进展,二线治疗改为派安普利单抗联合安罗替尼治疗,肿瘤控制效果良好,至今无进展生存期(PFS)已超过6个月。

北京朝阳三环肿瘤医院高春会教授分享病例
病史简介:患者男,70岁。10余年吸烟史,10支/日,既往有糖尿病史,口服二甲双胍;隐匿性肝炎,肝癌、腹腔淋巴结转移1年余。

辅助检查:2020-06-18 PET-CT示肝顶结节约5.2cm*4.0cm,最大SUV 7.1,余肝脏散在代谢增高灶,最大SUV 4.0;心包横膈组、肝门区、门腔间隙、下腔静脉多发肿大淋巴结伴代谢增高,考虑转移,最大SUV 14.9;双肺间质性改变,局部伴代谢增高,弥漫性肺气肿,(4R/L、5、7、8区)多个淋巴结代谢增高。乙肝五项:HBsAb(+) ,HBcAb(+),甲胎蛋白(AFP):8000 ng/ml

病理活检:2020-07-06肝穿刺病理:免疫组化部分呈肝细胞癌,部分区域分化差,细胞呈短梭形,考虑肉瘤样癌成分(呈胆管细胞癌免疫表型)。

临床诊断:肝细胞癌、腹腔淋巴结转移(CNLC:IIIb期;BCLC:C期)。

治疗过程:患者于2020-07至2021-10接受仑伐替尼(12mg/8mg po qd),疗效评估为疾病进展(PD)。考虑到免疫联合靶向已经成为国内外肝癌一线治疗的普遍认可方案,派安普利单抗联合安罗替尼一线治疗晚期肝细胞癌疗效确切,因此该患者从2021-12至今接受派安普利单抗200mg d1 +安罗替尼8mg po qd d1-d14的治疗。

疗效评估:2周期(2021-01-04)、4周期(2022-03-07)、6周期(2022-04-19 )治疗结束后,疗效评估均为疾病稳定(SD)。至今,PFS已经超过6个月。
患者病程经过一览

高春会教授指出,尽管患者肿瘤缩小不明显,但其腹痛缓解明显,血气分析结果明显好转,血氧饱和度从86%升高到95%,同时派安普利单抗联合安罗替尼的“双安组合”副作用较小,患者生活质量明显提高。

病例一

专家讨论

讨论专家:哈尔滨医科大学附属肿瘤医院刘瑞宝教授(左上)、吉林大学第一医院李佳睿教授(右上)、中国医科大学第一附属医院苏洪英教授(左下)、河北医科大学第四医院杨光教授(右下)

哈尔滨医科大学附属肿瘤医院刘瑞宝教授指出:该患者疾病分期处于较晚,一线仑伐替尼治疗耐药后,换为“双安组合”治疗,目前已经治疗了6个周期,总体效果良好。从循证医学证据上来看,“双安组合”客观缓解率(ORR)为31.0%,疾病控制率(DCR)为82.8%,中位至疾病进展时间(TTP)和PFS均为8.8个月,中位总生存期(OS)未达到,6个月OS率为93.2%,“双安组合”的可观疗效也在本病例患者中得到了体现。

 
我认为该患者初始治疗阶段即可加入介入治疗比如经肝动脉插管化疗栓塞(TACE),TACE治疗使肿瘤坏死后可释放更多抗原,从而为免疫治疗奠定基础。从患者目前的状况来看,PS评分为2分,可为患者制定介入治疗+靶免的联合治疗模式。随着靶免治疗模式的出现,肝癌临床医生迎来了新的“得力助手”,至于应用时机,我认为应该根据患者的具体状况进行个体化选择

吉林大学第一医院李佳睿教授点评道:靶免治疗模式已经成为不可切除肝细胞癌系统治疗的标准方案,随着与介入治疗的不断联合和创新,目前已经进入了3.0时代,为临床患者带来福音,并为临床医生增添“新武器”。

 
目前治疗方案迭出,如何根据不同个体选择精准化的治疗方案也成为临床医生工作中的难题与挑战之一。安罗替尼是我国首个自主研发的抗血管生成药物,能有效抑制VEGFR、PDGFR、FGFR、c-Kit等激酶,具有抗肿瘤血管生成和抑制肿瘤生长的作用,并且安全性良好,在临床中广泛应用。
 
派安普利单抗作为PD-1抑制剂,同样低毒高效,“双安组合”≥3级治疗相关不良事件(TRAE)发生率<20%,符合临床治疗中“疗效与安全性并重”的治疗理念,考虑到患者安全性,我个人比较推荐“双安组合”,同时介入治疗比如TACE也能够起到很好的疗效。

中国医科大学第一附属医院苏洪英教授指出:我认为介入治疗在控制肝内病变的情况下还是一个非常有效的方案,但介入治疗疗效有限,对于已经合并肝外病变比如淋巴结转移或者合并血管侵犯时,则可以选择联合靶向治疗或是一线的靶免治疗,使得患者在早线获益;周围淋巴结转移的治疗也可以考虑放疗或是放射性粒子植入治疗。

河北医科大学第四医院杨光教授点评道:该患者接受系统性治疗的整体效果较为良好,目前生存期已经超过了2年。在晚期肝癌治疗中,系统治疗与局部治疗的联合已经成为主流模式。随着靶免药物的可及性不断提高,我认为应该时刻考虑局部治疗与系统治疗的最佳联合,并且可以考虑多学科合作的模式,为患者创造最佳治疗方案。

病例二

“安+”方案治疗胆管癌

东南大学附属中大医院王俊英教授带来一例晚期胆管癌治疗分享,该患者接受了多种局部治疗手段、安罗替尼单药以及安罗替尼联合免疫治疗,整体生存期超过1年。

东南大学附属中大医院王俊英教授
现病史:患者李某,男,73岁,4月前患者出现全身皮肤、巩膜黄染,伴全身瘙痒不适,且进行性加重。2020-04-26外院行磁共振胰胆管造影(MRCP)检查提示:肝门部胆管截断,累及胆囊颈管,肝内胆管稍扩张,考虑胆管癌,两肺转移可能。

 
2020-05-06日在外院行“鼻胆管引流术”,术中刷片细胞学诊断:考虑腺癌可能。为求进一步治疗至我科。近2月来患者体重减轻约10Kg,目前患者精神食欲欠佳,小便黄,大便白陶土样。

既往史:有“高血压病”病史10年,最高血压160/100 mmHg,现口服降压药,血压控制尚可。有“2型糖尿病”病史7年,口服“二甲双胍”,血糖控制尚可。个人史:吸烟史(20年*10支),饮酒2两/日。

体格检查:T 36.6℃,P 78次/分,R 22次/分,BP 118/70 mmHg,轮椅推入病房。鼻胆管引流在位,外接引流袋;全身皮肤黏膜重度黄染。

影像学检查:胸部CT提示患者存在肺转移,腹部MRI提示:肝门部病灶呈短T1短T2信号影,弥散受限,病灶累及右肝管,肝内胆管明显扩张,动脉期轻度强化,延迟期强化。

临床诊断:1、胆管癌伴肺转移(Bismuth-Corlett分型 IIIA期;Child-Pugh 8分 B级);ECOG PS 评分 3级。2、梗阻性黄疸(鼻胆管引流术后)。3、原发性高血压病2级(极高危)。4、2型糖尿病。

治疗经过(一):2020-05-15患者行经皮肝穿刺胆管引流术(PTCD),2020-06-10行胆道碘125粒子支架置入。2020-06-16患者出现呼吸困难,经各项检查后,存在胆道感染、感染性休克、凝血功能障碍、反应性胸腔积液、中度贫血,积极治疗后,患者病情稳定。自2020-06-29起,予盐酸安罗替尼胶囊12mg po qd,d1-14,21天为一周期。服药期间,血压控制尚可,食欲稍减弱,无其他明显不适。

疗效评估(一):2020-07-30复查胸部CT显示少量包裹性胸腔积液;肺部病灶稍进展。PTCD引流术后,胆道支架置入术,肝内胆管扩张缓解,支架周围残余病灶。肿瘤指标水平进一步下降,胆红素指标也下降至正常值。

肺部病灶变化
肝内胆管扩张缓解
治疗经过(二):2020-10-27行腹腔动脉灌注化疗,复查指标无明显异常,继续口服安罗替尼。2020-12-24上腹部CT平扫示肝内胆管明显扩张,2020-12-25患者行经皮肝穿刺胆管引流术。自2021-01-13起,予阿替利珠单抗1200mg q3w,出院后继续口服安罗替尼 12mg po qd,d1-14。

疗效评估(二):患者于2021-02-01复查CT较2020-12-24 CT,肝门部病灶较前缩小,肝内胆管扩张缓解。2021-04-12复查较2020-02-01 CT,肝门部病灶进一步缩小,肝内胆管扩张缓解。并且肺部病灶空洞,部分缓解。
肝病灶变化情况

肺部病灶变化情况
患者治疗过程一览

病例二

专家讨论

哈尔滨医科大学附属肿瘤医院刘瑞宝教授点评:该患者本身存在较严重的高血压,在用药选择上受到一定限制,在靶向药物的选择上应避免会引起高血压的药物,从而选择安全性更好,对血压影响更小的药物,比如安罗替尼。同时PTCD、HAIC、胆道碘125粒子支架置入、安罗替尼联合免疫治疗等治疗方式则为该患者带来了全新希望,出现局部进展时我认为也可以考虑放疗。

吉林大学第一医院李佳睿教授点评:在该患者的治疗过程中,体现出了多种治疗手段的联合,后续治疗选择要考虑患者的舒适性、依从性,以生存期延长并且保障生活质量为前提。该患者基线合并多种疾病,因此身体状况以及对于治疗的耐受性都较差,安罗替尼作为一种低毒高效的药物,选择是非常合适的。
中国医科大学第一附属医院苏洪英教授指出:该患者基础情况差,疾病处于晚期,通过多种治疗手段“转危为安”,该病例非常有学习价值。在临床实践中无论是粒子支架还是普通支架都有可能出现胆道阻塞,而引起阻塞也存在肿瘤以及非肿瘤因素。对于靶免治疗药物不良反应的预测目前还缺乏有效指标,临床医生应该及时、周密地观察患者,一旦出现不良反应及时积极治疗。
北京友谊医院金龙教授补充道:恶性胆道肿瘤支架阻塞后,可以考虑光动力治疗开通,光动力治疗的适用范围其实很广,包括不同类型的肿瘤、癌前病变、Barrett 食管等等。在恶性胆道疾病治疗中,有文献提到光动力治疗联合支架,可以延长通畅时间并延长患者生存期。在临床实践中,我们团队曾尝试在支架闭塞后的患者中光动力治疗,发现胆道通畅的维持治疗长于预想,但其主要不良反应即光过敏反应在临床应用中也值得关注。
河北医科大学第四医院杨光教授点评:该晚期胆管癌将局部以及全身治疗的联合发挥到了极致,同样粒子支架植入后狭窄是临床中非常棘手的问题,遇到这种情况时,我们一般会采取外放疗,胆道通畅是患者生存的关键之一。不管是患者还是临床医生都要对靶免不良反应的充分关注,常规检查、规律随访,一旦出现不良反应积极治疗。“双安组合”在肝癌治疗的价值已经逐渐明确,期待未来更多数据支持“双安组合”在胆管癌中的应用。
最后,北京大学第一医院邹英华教授总结道:通过两个真实实践病例,证实了“双安组合”不管是晚期肝癌还是晚期胆管癌治疗都有一定价值。随着局部治疗手段的不断进展,我们也期待不断提升局部治疗与系统治疗联合的循证医学证据等级,最终丰富临床选择。

*此文仅用于向医学人士提供科学信息,不代表本平台观点

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