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卵巢癌患者PARPi一线维持,真实世界再现SOLO-1研究超长获益

*仅供医学专业人士阅读参考

病例一

病例作者

郑昕

嘉兴市第一医院 妇科

主治医师

指导专家

陶素萍

嘉兴市第一医院 妇科

主任医师,科主任


基本情况:患者女性,59岁,因“腹胀腹痛半年余”于2020年5月首次入院治疗。

既往史:高血压病史3年,自诉控制良好。否认其他病史,无家族肿瘤史。
入院情况:

入院查体:患者一般情况可,蛙状腹,移动性浊音(+),腹部触及巨大包块,右侧肋下及耻骨联合之间可及大小约20cm肿块,边界清,质中,活动欠佳。左侧腹部触及大小约15cm肿块,边界清,质中,活动欠佳。
妇科专科体格检查:外阴已婚已产式,阴道畅,少量白色分泌物。宫颈光滑,子宫活动欠佳,具体触诊不清。盆腹腔触及巨大肿块,活动欠佳,子宫直肠窝增厚明显,直肠指诊手套无血染。
入院超声检查:下腹部至盆腔囊实性包块,腹腔积液子宫萎缩,双侧卵巢未探及。超声心动图未见明显异常。肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。
入院腹部CT检查:腹盆腔囊实性肿块,考虑浆液性囊腺癌伴腹膜、网膜转移。腹水。
入院肺部CT检查:右肺中叶结节。
入院胃镜检查提示:慢性浅表性胃炎。病理:(胃窦内窥镜活检标本)轻度慢性萎缩性胃炎,轻度肠化,HP阴性。
入院肠镜检查提示:直肠小息肉术后。病理:(直肠息肉内窥镜摘除标本)粘膜慢性炎伴息肉状增生。
入院肿瘤标志物检查:CA125:5439.3U/ml,CA153:117.6U/ml。

治疗回顾:

手术治疗:2020年5月31日,安排患者行:卵巢癌肿瘤细胞减灭术(经腹全子宫切除术+双侧卵巢切除术+双侧输卵管切除术+大网膜切除术+肝叶部分切除术+腹膜病损切除术+直肠修补术),手术达R0。

术中情况:

  • 腹盆腔见大量淡黄色腹水约4000ml,盆腔内大网膜粘连。

  • 双侧附件正常形态消失,代之以巨大肿块,右侧直径约20cm,左侧直径约15cm;结节状,质地不均,色暗紫色,粘连在两侧盆壁。

  • 子宫萎缩,表面充血水肿明显,膀胱返折腹膜及子宫直肠窝见大量片状种植病灶,子宫后壁与直肠粘连致密。

  • 双侧结肠旁沟腹膜片状增厚粘连。阑尾外观无明显异常。

  • 大网膜增厚,可及大小不一质硬结节,最大直径约2cm。

  • 膈下未及明显结节,小网膜囊未及明显结节,脾窝及肝肾隐窝未及明显结节,肝右叶见直径1cm结节,质地不硬。小肠及结肠系膜未及明显占位性病变。腹盆腔未及肿大淋巴结。

术后病理:

  • (左卵巢肿块)切除标本:卵巢高级别浆液性癌。输卵管未见癌浸润。

  • (右卵巢肿块)切除标本:卵巢高级别浆液性癌。输卵管未见癌浸润。

  • (全子宫+膀胱返折腹膜)切除标本:癌组织累及膀胱返折腹膜,未累及子宫,脉管内未见癌栓,神经未见癌侵犯。子宫内膜萎缩改变,宫颈粘膜慢性炎。双侧宫旁及阴道残端未见癌浸润。

  • (大网膜)切除标本:送检纤维脂肪组织内见癌组织浸润。

  • (小肠系膜表面结节)切除标本:送检主要为纤维脂肪组织。

  • (子宫直肠窝病灶)切除标本:送检纤维脂肪组织内见癌组织浸润。

  • (右肝结节)切除标本:送检肝组织内未见癌组织浸润。

  • (右结肠旁腹膜)切除标本:送检纤维脂肪组织内见癌组织浸润。

  • (阑尾表面组织)切除标本:送检为纤维脂肪组织。

  • (左侧盆腔腹膜)切除标本:送检组织未见癌组织浸润。


免疫组化:ER(+),PR(-),P53(+,约50%),Ki67(+,约50%),WT-1(+),Calretinin(-),Inhibin-α(-),Pax-8(+),CK7(+),CEA(-),Vimentin(-),PTEN(+)。


基因检查提示:BRCA1胚系突变。


术后诊断:
卵巢高级别浆液性癌伴多发腹膜转移 (IIIB期);

术后化疗:
术后给予患者紫杉醇0.25g D1(175mg/m2)+卡铂0.5g D1 (AUC 5)21d,静滴化疗6周期。化疗完成2疗程后,复查肿瘤标志物CA125降至正常。

图1 术后化疗2疗程患者CA125复查

化疗后影像学复查:
  • 术后腹部CT检查:未见明显异常。降结肠乙状结肠交界处肠壁略增厚,必要时肠镜检查。子宫、附件术后。腹膜后多发小淋巴结显示。胆囊腺肌症考虑。双肾囊肿。
  • 术后胸部CT检查:右肺中叶磨玻璃结节,建议3个月复查。
  • 术后超声检查:盆腔未见明显包块及积液。
一线维持治疗:
2020年10月开始至今,口服奥拉帕利300mg bid维持治疗。
维持治疗期间随访:
自维持治疗开始,患者随访至今影像学及肿瘤标志物标均未提示复发迹象。

图2 维持治疗期间CA125随访情况

不良反应处理:患者维持治疗期间未发生骨髓抑制等严重不良反应。

病例二

病例作者

郭春凤

威海市中心医院 妇科

主治医师

基本情况:患者女性,50岁。2月前自觉腹胀,阴道分泌物增多,无异常阴道流血,无恶心、呕吐,无大小便改变。3天前开始出现胸闷、憋气,无其他不适。于2020年3月25日首次入院治疗。


既往史:高血压8年,口服替米沙坦40mg qd,自诉血压控制良好。否认其他病史,无家族肿瘤史。

月经婚育史:13岁初潮,月经规律,7/28,LMP:2020-01-17,G3P1A2L1。
入院情况:

入院查体:患者腹部膨隆,足月妊娠样,腹肌紧张,无压痛,移动性浊音(+)。

专科体检(双合诊):外阴发育正常,阴道畅,宫颈光滑,后穹隆饱满,腹部膨隆,腹肌紧张,足月样,盆腔内子宫扪诊不清,双附件区增厚,无压痛。

入院妇科超声:子宫腺肌病,子宫肌瘤(多发),右附件区囊实性占位,左附件区低回声包块,盆腔积液。

入院妇科(阴道)超声:后位子宫,宫体大小约6.8×6.6cm,宫颈厚3.1cm,宫腔内无节育环回声,子宫内膜厚1.2cm,子宫肌层回声不均匀,后壁见范围约4.2×3.3cm中强回声区,边不清,内回声不均。肌层亦可见多个低回声占位,大者约2.0×1.9cm,边清,内回声不均。左附件区可见大小约3.4×3.1cm低回声包块,边不清,内回声不均。右附件区可见范围约7.7×5.7cm囊实性占位,边不清,囊性部分内透声欠佳,CDFI:内可见少量血流信号。

入院盆腔MRI检查:双附件区,盆腔多发异常信号影,考虑转移或附件区原发肿瘤。大网膜结节状增厚,大网膜转移可能性大,大量腹水。

入院胸部CT检查:双侧胸腔积液,腹腔积液。

入院胃、肠镜检查提示:慢性浅表性胃炎;结肠受压变形原因,结肠粘膜大致正常。

入院肿瘤标志物检查:CA125:3001.0 U/ml、HE4:468.0pmol/l。

治疗回顾:

手术治疗:2020年3月30日,安排患者行:腹腔镜探查+经腹子宫切除术+双附件切除术+阑尾切除术+大网膜切除术+盆腔腹膜病灶切除术+直肠前壁病灶切除术+膀胱后壁病灶切除+肠粘连松解术。手术达R0切除。

术中情况:
  • 肝胆脾胃表面光滑,腹腔内淡血性浑浊液体3500ml。
  • 大网膜、肠管、子宫、盆腔腹膜表面散在粟粒样结节,大者直径0.5cm。
  • 子宫较正常增大,表面见肌核凸起,大者直径4cm,前方与膀胱,后方与肠管粘连。
  • 左输卵管包饶左卵巢粘连于子宫左后壁及左侧盆壁之间。
  • 右侧输卵管增粗、僵硬,包饶右卵巢粘连于子宫右后壁及右侧盆壁之间。
  • 膀胱后壁可见6cm左右包块,质脆,直肠前壁可见同样病灶,双侧卵巢外观正常,肝脾表面光滑。
术后病理:
  • (右侧)卵巢及输卵管高级别浆液性癌,肿物破碎。
  • (左侧)卵巢及输卵管组织未见明显异常。
  • 子宫浆膜面左附件区旁可见高级别浆液性癌侵犯。子宫多发性平滑肌瘤,子宫腺肌病,增生期子宫内膜,慢性宫颈炎。
  • (盆腔病灶、直肠前壁、膀胱后壁、大网膜)可见高级别浆液性癌侵犯。
  • (阑尾)慢性阑尾炎,未见癌侵犯。
基因检查提示:BRCA基因突变。
术后诊断:
卵巢高级别浆液性癌伴腹腔多发种植转移 (IIIB期);
术后化疗:
术后给予患者白蛋白紫杉醇+卡铂联合化疗6个疗程。(初次化疗时间:2020年05月11日;末次化疗时间:2020年09月12日),化疗达到CR。
一线维持治疗:
2021年3月开始至今,口服奥拉帕利 300mg bid维持治疗。
维持治疗期间随访:
自维持治疗开始,患者随访至今肿瘤标志物CA125、HE4均稳定控制于极低水平。
图3 维持治疗期间肿瘤标志物随访情况

点评专家

朱笕青

中国科学院大学附属肿瘤医院(浙江省肿瘤医院)

妇瘤外科主任、主任医师

中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会顾问、常委

CSCO妇科肿瘤专家委员会常委

专家点评

晚期卵巢癌患者接受手术+化疗初始治疗后大部分能够缓解,但仍有50-67%残留肿瘤细胞,无法彻底清除造成复发。复发后再反复化疗,最终形成铂耐药,患者治疗失败。如何延缓新诊断患者的复发是临床中亟待解决的问题。

随着PARP抑制剂广泛应用,卵巢癌开启了维持治疗新模式,显著延缓了疾病复发,尤其在BRCAm患者中获益显著。国内外各大指南已经推荐PARPi作为BRCAm初治卵巢癌患者维持治疗的标准方案。

 
2020年ESMO大会上公布了SOLO1研究5年长期随访数据,BRCAm晚期卵巢癌患者使用奥拉帕利维持治疗PFS达56个月,48%的患者五年没有进展。相较于安慰剂组延长了42.2个月,这为患者带来了临床治愈的希望。
 
另外,多项研究显示PARP抑制剂在不同基因状态获益不同,各指南均推荐上皮性卵巢癌在初次确诊时应该进行BRCA基因检测,有条件可做HRD检测,根据基因状态选择合适的维持治疗方案。

这两个病例都是典型的BRCAm晚期初治卵巢癌患者,治疗过程充分体现了目前卵巢癌全程管理的原则,首先通过手术最大限度的减轻肿瘤负荷,然后辅助化疗尽可能使得患者达到CR或PR,再采用维持治疗来延缓肿瘤复发时间。

 
两个病例手术均达到了R0切除,化疗后选择奥拉帕利来维持治疗,取得了近2年的无瘤生存时间,应该说取得了比较好的治疗效果。在治疗过程中,患者未发生严重的不良反应,安全性及耐受性均良好。由于维持治疗需要长期服药,对药物的安全性提出了更高的要求,这也是选择维持治疗药物时很重要的考量因素之一。

*此文仅用于向医学人士提供科学信息,不代表本平台观点

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