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要疗效也要身材!年轻乳腺癌患者能选保乳吗?

*仅供医学专业人士阅读参考

保乳、乳房切除还是切除后乳房重建?

乳腺癌是威胁女性健康的第一大恶性肿瘤。中国乳腺癌患者的平均诊断年龄为45-55岁,比西方国家年轻10岁。年轻乳腺癌患者(YWBC)占中国所有乳腺癌患者的10%以上。
与老年患者相比,YWBC预后较差,复发风险较高。一些研究显示,年龄≤35岁是乳腺癌局部复发的独立危险因素。
手术是YWBC最重要的局部治疗方法,但是目前并没有比较手术选择的前瞻性研究。鉴于以上原因,单纯乳房切除术/乳房全切(M)似乎是较为稳妥的选择,但是对年轻女性而言,乳房缺失往往会造成身心的不良影响。能否在保证安全的前提下,尽量减小手术创伤,对YWBC来说尤为重要。
NSABP B-06、Milan试验等研究结果证明,早期乳腺癌保乳切除(BCS)联合放疗与乳房全切达到了相同甚至更优的局部控制率和生存获益。然而这些研究并没有单独关注YWBC,也没有专门针对年轻乳腺癌的前瞻性研究或高质量回顾性研究。

年轻乳腺癌患者的手术方式如何选择?

近期,Frontiers in Oncology在线发表了复旦大学附属肿瘤医院吴炅教授团队的研究,回顾性分析了不同手术选择对YWBC患者无病生存期(DFS)和总生存期(OS)的影响。

研究截图

研究纳入2008年至2016年就诊于复旦大学乳腺癌中心并接受手术的YWBC(年龄≤35岁),并根据手术选择分为三组:

1)保乳手术(BCS),
2)单纯乳房切除术/全切术(M),
3)乳房切除术伴乳房重建(RECON)。
研究共纳入1520例YWBC,中位随访时间为5.1年,其中524例患者接受了BCS,676例接受M手术,320例接受RECON。5年DFS率分别为96%、87%和93%;5年OS率分别为98%、94%和97%。

 
分析显示,与M组相比,BCS组患者的DFS和OS均有显著改善。PSM标准化后,与接受M的患者相比,接受BCS的患者的DFS和OS率仍有显著改善;与接受全切患者相比,RECON组也获得了更好地生存数据,但差异无统计学意义。

患者基线特征:
倾向评分匹配(PSM)前,三个亚组间的BMI、组织学亚型、T分期、N分期、分子亚型均有统计学差异。对分子亚型的分析显示,与M和RECON相比,TNBC患者接受BCS的比例更大(22%vs 14%vs 13%),而HER2阳性患者接受BCS的比例低于M和RECON(16%vs 29%vs 27%)。
 
接受M的患者中有21%体重超标,41%的患者肿瘤大小为T2/T3,48%的患者淋巴结受累(pN+),29%的患者为HER2阳性。接受RECON手术的包含更多的低体重患者(RECON vs M vs BCS,17%vs 10%vs 11%),导管原位癌患者比例更高(RECON vs M vs BCS,14%vs 6%vs 8%),且更多为淋巴结阴性(RECON vs M vs BCS,71%vs 51%vs 70%)。

研究结果表明,手术的选择可能会受到患者基线特征的影响。因此,将PSM后的患者1:1匹配以调整选择性偏倚,包括平衡良好的BCS(n=412)和M组(n=412)以及平衡良好的RECON(n=302)和M组(n=302)。PSM后,配对组之间在基线匹配变量方面没有差异(即年龄、BMI、组织学类型和分级、T和N分期、ER状态、PR状态和HER2状态均无差异)。
无病生存期分析:
BCS、M和RECON术后的5年DFS率分别为96%、87%和93%;10年DFS率分别为93%、82%和87%,log-rank检验有显著性差异(P<0.001)。多变量Cox分析显示,接受BCS的患者疾病复发风险明显低于接受M的患者(HR 0.441,P=0.001),疾病复发是DFS的独立预后因素。

 
结果还显示,与无淋巴结转移的患者相比,腋窝淋巴结受累是DFS的独立预后因素(HR 1.661;P=0.006)。除此之外,BMI状态、肿瘤大小、组织学类型、分级、ER状态、PR状态和HER2状态均不是DFS的独立预后因素。

总生存期分析:
BCS、M和RECON术后的5年OS率分别为98%、94%和97%;10年OS率分别为97%、87%和91%,log-rank检验显示有显著性差异(P=0.002)。多因素Cox分析显示,与接受M手术的患者相比,接受BCS的患者的死亡风险显著降低(HR 0.461;P=0.022),死亡风险是OS的独立预后因素。

 
相反,BMI状态、肿瘤大小、腋窝淋巴结状态、组织学类型、分级、ER状态、PR状态和HER2状态均不是OS的独立预后因素。

倾向得分匹配(PSM)后的DFS、OS:
PSM后的结果与PSM前一致:与M患者相比,BCS患者的DFS和OS率显著改善(DFS,P=0.001;OS,P=0.009);Cox分析显示BCS可以改善DFS和OS[DFS:HR 0.378(95%CI 0.227~0.630),P<0.001;OS:HR 0.357(95%CI 0.181~0.700),P=0.003],这与匹配前的结果一致。与接受单纯全切手术的患者相比,接受全切+整形的患者DFS和OS率也有所改善,但这种差异并没有统计学意义(DFS,P=0.164;OS,P=0.130)。

结论:
手术选择是影响年轻乳腺癌中DFS和OS的独立因素,与乳腺全切的患者相比,保乳+放疗患者的DFS率和OS率显著改善。这可能与全身治疗的发展以及放疗减少了保乳后局部复发风险有关。

 
此外,良好的身材也可以促进患者早日回归家庭和社会,同时也能提高她们的生活质量。因此,保乳手术是早期年轻乳腺癌患者的首选,而未行保乳手术的患者,乳腺全切+乳房重建手术是重塑美丽身材的最佳选择。

三种术式的外形举例,A、B、C分别是M、BCS、RECON。
讨论1:研究结果是否受入组患者基线因素的影响。

本研究比较了YWBC不同手术选择的生存结果;我们发现,与M组相比,BCS组的DFS和OS率显著改善,这个结论与非年轻患者相似。然而,这些结果还应谨慎看待,因为接受保乳和全切的患者,其基线特征和肿瘤负荷有显著差异。

既往的一些研究表明,手术选择的选择性偏倚因不同的医疗机构和外科医生而有显著差异。

在临床中,患者的手术决策需要包括年龄、家族史、身体质量指数(BMI)、组织学类型和分级、TNM分期、分子亚型和其它特殊情况。因此,选择性偏差是不可避免的。

本研究结果还表明,手术的选择可能会受到患者的基线特征的影响。与接受BCS的患者相比,接受M或RECON的患者存在HER2+比例高、肿瘤体积大(≥T2期)或转移淋巴结多(≥N1期)等情况。

因此,研究者应用PSM来调整这些混杂因素,以达到标准化的比较,也使得结果更加可信。PSM后,BCS组的DFS和OS率较M组仍有明显改善,RECON组较M组生存也有所改善,但差异无统计学意义。

讨论2:全身治疗手段的发展是否影响手术选择。

一些回顾性研究表明,年龄是BCS术后肿瘤复发的独立危险因素,但通过全身治疗可降低接受保乳的YWBC的局部复发,尤其是放疗出现后。随着全身治疗的进展,2013年荷兰的一项研究发现,全身治疗可以降低近60%YWBC的局部复发率(HR 0.42;P<0.0001),而远处无复发生存期并不受局部复发的影响(HR 1.24;P=0.407)。
 
2015年的一项荟萃分析总结了6项包括22,598名患者的研究,结果显示,在YWBC(≤40岁)中,进行全乳切除患者的总生存并不高于保乳患者。


也有研究表明,虽然YWBC的局部和区域复发率不受手术选择的影响,但分子分型确实是影响复发的显著因素;不过在2005年加入曲妥珠单抗治疗后,这种差异明显缩甚至消失。

不仅如此,以上这些研究已经过去了10多年,乳腺癌的系统治疗在过去的10年里发展迅速,特别是基于分子亚型的精确治疗方面。

本研究的结果显示,接受不同手术选择的患者之间,其分子亚型存在显著差异。接受保乳的患者主要为HR+/HER2-(62%)亚型,后续的内分泌治疗是其关键。TEXT和SOFT试验发现,卵巢功能抑制加他莫昔芬或依西美坦,相比较单独使用他莫昔芬,显著改善了HR+年轻乳腺癌患者的5年无乳腺癌间期(<35岁)。


本研究纳入了2008-2016年的YWBC(≤35岁),同样发现予以强化内分泌治疗的保乳患者,DFS和OS预后有所改善。早期关于抗HER2靶向治疗的研究尚未广泛开展,内分泌治疗的时长和强度也与近年有所不同。尤其是将针对分子分型的治疗前移以后,全身治疗可能在减少BCS的复发和转移方面发挥更重要的作用,从而提高YBSC的DFS和OS率。

讨论3:放疗及其它因素的影响。

保乳组年轻乳腺癌的DFS和OS均优于全切组,其前提是基于保乳联合辅助放疗。此外,改进的YWBC放疗技术在局部复发中起着重要的作用。一项随机3期临床试验显示,对于35岁或以下的个体,20年累积的同侧乳腺癌复发概率为34.5%。
 
然而,全乳放疗(WBI)后加瘤床补量增强了局部控制,无瘤床补量和有增强照射的复发率分别为13%和9%,其中年轻患者的绝对获益最大。一项综述总结了5项为期10年的随机研究,以确定在WBI后是否接受肿瘤床加量,发现提供瘤床加量可减少局部复发,而不会增加第二原发肿瘤风险。

此外,年轻患者的乳房满意度、心理健康和性健康也对预后有长期的影响。接受BCS和RECON的年轻乳腺癌患者具有更高的生活质量,其生存优于全切患者也可能是由于全身治疗和社会心理因素的综合作用,值得进一步研究。本研究患者接受三种手术选择的美学评分与其它研究一致,BCS比RECON有更高的乳房满意度和生活质量评分。

 
在接受保乳的患者中,DFS和OS结果的改善还有其它潜在的原因:统计结果显示,接受保乳手术的患者中更多具有较高的社会经济水平,这表明这些患者受过良好的教育、有更高的收入和医疗保险。综上所述,较高的生活质量或社会经济水平也潜在地影响了保乳手术患者的生存结局。

笔者认为,对于年轻乳腺癌来说,选择何种手术方式需要根据患者不同个体的实际情况来决定,比如分子分型、BRCA1/2的突变情况等,保乳是否为最佳选择,往往也需要了解患者本人的意愿。以上研究的结果证实,对于年轻乳腺癌患者,保乳手术不仅是安全的可选项,很多情况下更是优选项。

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