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介说新语“双安周周谈”(七)|晚期肝癌如何“扭转颓势”?肝内胆管癌如何改善疗效?“双安组合”给出答案

*仅供医学专业人士阅读参考

 

众大咖带你感知真实世界临床诊疗病例!

介说新语“双安周周谈”第七期由广西医科大学附属肿瘤医院马亦龙教授担任大会主席,云南省肿瘤医院黄明教授、贵州医科大学附属肿瘤医院赵许亚教授担任主持,陆军军医大学第一附属医院张艳玲教授分享题为“靶免之路,择优而行”的精彩报告,

 
海军军医大学东方肝胆外科医院王明达教授、贵州医科大学附属肿瘤医院李前进教授分享诊治病例,云南省肿瘤医院赵玲教授、遵义大学附属医院敖劲教授、桂林市人民医院张黎教授、广西医科大学附属肿瘤医院赵昌教授共同讨论。本文总结了病例以及精彩讨论内容,以飨读者。

大会主席广西医科大学附属肿瘤医院马亦龙教授

大会主持云南省肿瘤医院黄明教授

大会主持贵州医科大学附属肿瘤医院赵许亚教授

靶免之路,择优而行

陆军军医大学第一附属医院张艳玲教授分享报告

陆军军医大学第一附属医院张艳玲教授指出,肝癌系统治疗已经从化疗/靶向时代进入靶免联合治疗时代,IMbrave150研究奠定了靶免联合在晚期肝细胞癌(HCC)一线治疗的地位,AK-105-203研究则为晚期HCC带来了又一安全有效的靶免组合:派安普利单抗联合安罗替尼客观缓解率(ORR)为31%,疾病控制率为82.8%,中位无进展生存期(PFS)为8.8个月。并且从安全性数据上来看,“双安组合”的≥3级治疗相关不良事件(TRAE)发生率<20%,严重不良事件(SAE)发生率仅6.5%,不良反应至药物治疗中断发生率仅12.9%。
“双安组合”作为晚期HCC患者安全有效的一线新优选,强效之下,兼顾安全。晚期肝癌靶免联合时代仍有诸多未满足需求,有待更多研究数据进一步探索,“双安组合”联合肝动脉插管化疗栓塞术(TACE)正在探索中。

病例分享(一)|派安普利单抗联合靶向药物治疗原发性肝癌病例分享
海军军医大学东方肝胆外科医院王明达教授分享了两例原发性肝癌病例,第一例患者接受TACE+派安普利单抗联合靶向药物治疗之后,疗效评估为部分缓解(PR);第二例患者一线、二线治疗效果不佳,三线改为“双安组合”治疗后,疗效评估为PR,目前病情稳定。

海军军医大学东方肝胆外科医院王明达教授

临床病例(一)

病史简介:患者男,53岁,2021-08-17首次入院治疗。患者主诉中上腹疼痛、闷胀不适1月余。既往慢性乙肝肝炎病史20余年,未进行规律抗病毒治疗。
实验室检查:甲胎蛋白(AFP)15453 ng/mL;PIVKA-II 8966 mAU/ml。

影像学检查:上腹部增强CT示右肝右后叶占位,呈多结节融合,肝静脉右后下缘支癌栓形成;胆囊结石,慢性胆囊炎。
临床诊断:1.原发性肝癌(右)伴肝短静脉癌栓形成;2.慢性乙型病毒性肝炎;3.慢性结石性胆囊炎。
治疗经过:患者常规检查无禁忌,根据指南推荐,采用靶免联合方案:
1.介入治疗(2021.08、2021.10、2021.12共三次TACE);
2.免疫治疗(2021.08-2021.12共四次派安普利单抗240mg静滴);
3.靶向药物(自2021.09联合仑伐替尼8mg/天);
4.替诺福韦抗病毒治疗。

疗效评估:患者接受TACE+派安普利单抗+仑伐替尼之后,CT示肝脏肿瘤病灶几乎完全坏死,原肿瘤病灶及肝短静脉癌栓均未见活性,疗效评估为PR。AFP和PIVKA-II均下降至正常水平,至2022年1月,患者肿瘤情况控制良好。

患者治疗前后对比

临床病例(二)

病史简介:患者男,62岁,2021-10-24首次入院治疗。因“原发性肝癌”于2020-03于当地医院行右肝肿瘤切除术;2020-10出现肝内复发(右肝,多发),于当地行TACE+索拉非尼治疗400mg口服1次/日;2020.10至2021.09疾病仍有进展,肿瘤标志物进行性升高,治疗方案先后调整为卡瑞利珠单抗+阿帕替尼,后因毛细血管增生反应改为信迪利单抗三周方案,期间行2次TACE,仍控制不佳。

实验室检查:AFP 650 ng/mL;PIVKA-II 1394 mAU/ml。
影像学检查:磁共振结果提示:肝内肿瘤多发,局部呈多结节融合,主要在右肝右后叶肝缘处;多发腰椎椎体转移可能;肝内碘油沉积不佳;术区局部积液,术区未见明显复发迹象。
治疗过程:既往一线二线系统治疗后进展,TACE效果不佳,予以调整:
1.免疫治疗(2021.10-2021.02共五次派安普利单抗240mg静滴);
2.靶向药物治疗(2021.10更换为安罗替尼12mg/日口服d1-14);
3.腰椎放射治疗;
4.保肝、抗病毒治疗。

疗效评估:2022.02行五周期靶免治疗后,肝内多发肿瘤不同程度的缩小、数目减少,腰椎转移肿瘤不明显,疗效评估为PR。目前肿瘤标志物持续下降,肝内病灶控制良好,未见明显活动病灶,继续维持“双安”组合治疗,安全性较好,未见明显不良反应。

患者治疗前后对比

患者治疗过程一览

王明达教授指出,派安普利单抗作为新一代免疫检查点抑制剂,全方面升级,结构更优化,高效更安全。并且“双安组合”疗效确切,一线治疗肝细胞癌中位PFS 8.8个月数值再创新高,同时安全性也良好,使得使更多患者持续用药获益。“双安组合”高效低毒的特点在本例患者中也得到了良好的体现。

专家讨论|一

云南省肿瘤医院赵玲教授(左上)、遵义大学附属医院敖劲教授(右上)、桂林市人民医院张黎教授(左下)、广西医科大学附属肿瘤医院赵昌教授(右下)共同讨论

云南省肿瘤医院赵玲教授指出:这两个病例的展示给予了我们临床医生在实践中应用“双安组合”更多的信心。第一例患者派安普利单抗联合靶向治疗疗效良好,但由于依从性没有坚持后续治疗,根据我个人的临床经验,该患者主要停药原因还是由于仑伐替尼引起的手足综合征等不良反应以及经济原因。“双安组合”的副作用较轻,一定程度上能够保证患者的依从性,从而足量、足程的用药。也希望未来在我的临床实践当中能够积累更多“双安组合”的应用经验。
遵义大学附属医院敖劲教授表示:靶免联合局部治疗的模式目前在晚期肝癌中的应用价值已经得到了明确。我在临床中也经常会遇到跟王明达教授分享的第一例病例情况相似的患者——肿瘤体积并不大但合并有肝短静脉侵犯,尽管治疗后影像学上得到良好缓解,但病情再次进展或转移的速度较快。在这里也想请教王明达教授合并有肝静脉侵犯的肝癌患者接受全身和/或局部治疗后取得一定控制效果,应该如何制定外科手术的应用时机?
王明达教授谈道:考虑到第一例患者初始治疗时有肝静脉癌栓形成,手术治疗效果并不理想,因此先行全身治疗联合局部治疗,待癌栓失去活性后再考虑手术治疗。从外科治疗的角度来看,只要患者符合手术切除的条件,都应该尽快接受外科治疗,不要错过手术窗口期。
桂林市人民医院张黎教授点评:晚期肝癌术前新辅助治疗能够起到降期作用,甚至将不可切除转化为可切除。第一例患者合并有肝短静脉癌栓形成,容易出现肺转移,通过派安普利单抗联合靶向治疗,患者肿瘤得到良好控制,此时最佳的治疗方法我也认为也是及时手术。我们也遇到过一个类似情况且不愿意接受手术的患者,我们推荐的治疗方式是消融,消融术后继续靶免治疗维持,目前情况良好。
广西医科大学附属肿瘤医院赵昌教授谈道:“双安组合”的安全性非常良好,因此当第一例患者由于仑伐替尼的不良反应而停药时或许可以考虑使用安罗替尼作为替代治疗,从而延长患者接受靶免治疗的周期,或能取得更好的疗效。晚期肝癌一线治疗目前能够选择的药物方案非常多,但一线治疗进展后由于治疗选择有限,临床医生就会尤为谨慎。但第二例患者三线应用“双安组合”效果依旧良好,因此如果将“双安组合”战线前移,或许能够起到更好的疗效。

病例分享(二)|肝内胆管癌合并梗黄的综合治疗
贵州医科大学附属肿瘤医院李前进教授分享了一例肝内胆管癌合并梗黄的综合治疗病例,患者接受了“双安组合”联合局部治疗后,疗效评估为PR,且无明显不良反应。

贵州医科大学附属肿瘤医院李前进教授分享病例

病史简介:患者,女,59岁,因“黄疸10+天,发现肝占位2天”就诊我科,体格检查示皮肤、巩膜明显黄染。3+年于“贵州省人民医院”行甲状癌根治性切除术。
实验室检查:胆红素、转氨酶均异常升高,多项肿瘤标志物呈异常水平(详见下图)。

患者实验室检查结果

影像学检查:上腹部CT增强扫描:1、考虑肝S4段—胆囊窝区恶性占位,肝内胆管细胞性肝癌;2、高位胆道梗阻,考虑病灶压迫所致;3、临近结肠累及可能。
病理活检:2021-8-24肝占位穿刺活检:上皮源性恶性肿瘤浸润。
临床诊断:肝内胆管细胞癌cT3N0M0 IIIA期;梗阻性黄疸;甲状腺癌切除术后。
治疗经过:经过多学科会诊(MDT)讨论后,制定了如下治疗方案:
1.保肝治疗:舒肝宁注射液+异甘草酸镁注射液
2.减黄:2021-08-12介入下行PTCD术置管胆汁外引流
3.靶免联合(派安普利单抗联合安罗替尼)+介入治疗(TACE--吉西他滨1g+顺铂40mg)

疗效评估:经5周期免疫联合靶向治疗及两次介入治疗后复查上腹部增强CT提示病灶较前明显缩小,疗效评估为PR。胆红素、转氨酶水平恢复正常,且无明显不良反应。

专家讨论|二

云南省肿瘤医院赵玲教授指出:目前肝内胆管癌较肝细胞癌来说,治疗手段还是比较有限,主要以化疗为主。该晚期肝内胆管癌患者接受“双安组合”以及局部治疗后,能够达到PR,效果属实不错。
 
同时,由于肝内胆管癌时常导致胆管阻塞,影响患者消化功能,对患者生活质量造成了不利影响,同时也影响患者对治疗的耐受性,但本例患者接受“双安组合”治疗不但疗效可观,对生活质量也无消极影响。该患者后续治疗可以考虑行基因检测,从而选取对应的靶向药物。局部治疗的选择上,消融风险较大,可以选择放射性碘粒子植入术。

遵义大学附属医院敖劲教授谈道:我也同意可以这例患者可以考虑行放射性碘粒子植入术。肝内胆管癌确实治疗手段选择有限,同时很难筛选出敏感的化疗方案。在介入治疗手段的选择上,我会更倾向于肝动脉灌注化疗(HAIC),对患者生活质量的影响相对来说更小,并可以起到局部控制的作用。
桂林市人民医院张黎教授点评:肝内胆管癌患者的治疗确实比较棘手,本例患者的治疗效果给人以眼前一亮的感觉,治疗效果如此之好,“双安组合”的“功劳”占了绝大部分。建议这例患者后续治疗行基因检测,以期发现相关基因靶点突变,从而使用对应靶向药物,同时该患者还可以考虑加上HAIC治疗或者消融治疗,并评估有无切除胆囊的机会,总的来说局部治疗的选择较多。

广西医科大学附属肿瘤医院马亦龙教授最后总结道:今天与会的专家来自不同科室,包括介入科、肝胆外科以及肿瘤内科,各位专家从不同角度来讨论分析中晚期肝癌以及肝内胆管癌治疗的措施。并且不同医院、不同科室都有各自优势,能够为患者个体化治疗提供最大的帮助。也祝愿下一期介说新语“双安周周谈”办得更好!

*此文仅用于向医学人士提供科学信息,不代表本平台观点

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