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临床必备 | 晚期胰腺癌的介入治疗

胰腺癌是常见消化系统恶性肿瘤之一,在最常见癌症中排名14位,也是目前世界范围内癌症死亡的第7大原因。胰腺癌适用AJCC的TNM分期,临床上多用是否可以手术切除对胰腺癌进行分期:可切除胰腺癌、交界性可切除胰腺癌(可能手术切除,也可能不能手术切除)、局部晚期胰腺癌(不可手术切除)、转移性/晚期胰腺癌(不可手术切除)。

所有诊断出来的胰腺癌中,只有不到15%是可能手术的,85%以上都不可手术切除。本指南所指晚期胰腺癌为已发生局部和/或远处转移,无法进行外科手术切除,在T4N0M0Ⅲ期以上的胰腺导管细胞癌。

表1 TNM及病理分期系统(AJCC第八版)
目前胰腺癌最有效的方法仍是根治性切除,依据影像学评估将胰腺癌分为:(1)可切除胰腺癌,(2)交界可切除胰腺癌,(3)局部进展期胰腺癌,(4)合并远处转移的胰腺癌。中晚期胰腺癌,传统治疗方法主要是静脉化疗和放疗。近年来,中晚期胰腺癌的介入诊断和治疗日趋广泛。

晚期胰腺癌介入诊疗的相关概念

经皮胰腺穿刺活检术:经皮胰腺穿刺活检术是在影像设备(超声、CT或MRI引导),用细针刺入胰腺病变局部,抽取部分细胞或组织,进行病理学检查来确诊。通过经皮穿刺手段可获得足量、优质的组织学及细胞学小样本,对胰腺癌患者进行准确的组织学分型及分子学检测,从而指导诊断与治疗。
动脉内灌注化疗栓塞术:动脉内灌注化疗术(TAI)是指经动脉内将导管或微导管插入到胰腺癌病灶及其转移灶主要供血动脉(如胃十二指肠动脉等),根据临床资料所确定相应化疗药物及其方案,将药物在一定时间内经导管灌注到肿瘤组织内的治疗方法。
经皮125I粒子植入术:经皮125I粒子植入术是指在局麻下,采用CT扫描等影像定位技术,依据模拟内放射治疗系统(TPS)确定靶区和粒子植入的数目,采用直接穿刺的方法将125I粒子植入到胰腺癌和转移病灶组织中,使肿瘤组织细胞发生坏死的治疗方法。

经皮消融术:是指在影像学的引导下,通过化学或物理的方法使肿瘤细胞坏死达到原位灭活,其原则是最大程度地灭活肿瘤细胞,最大限度地保护正常组织结构。按照治疗原理,分为化学消融和物理消融两大类。

晚期胰腺癌的经皮胰腺穿刺活检术

适应证:
胰腺穿刺活检术适用于胰腺实性肿块、胰腺囊实性肿块、怀疑有弥漫性疾病等,以确定胰腺病变性质,鉴别胰腺原发癌与转移癌等。

禁忌证:
严重出血倾向者,急性胰腺炎、腹膜炎、皮肤感染、心肺功能差、大量腹腔积液等。

晚期胰腺癌的TAI+经导管血管栓塞术(TAE)治疗

对于不能手术切除的晚期胰腺癌,经动脉灌注化疗的局部药物浓度显著高于全身静脉化疗,在改善疾病相关症状、延长生存期、减少胰腺癌肝转移及已经出现肝转移的治疗均取得更好的治疗效果。

适应证:
(1)不能手术切除的晚期胰腺癌;(2)已采用其他非手术方法治疗无效的胰腺癌;(3)胰腺癌伴肝脏转移;(4)胰腺癌术后复发。

禁忌证:
(1)对比剂过敏;(2)大量腹腔积液、全身多处转移;(3)全身情况衰竭者,明显恶液质,ECOG评分>2分,伴多脏器功能衰竭;(4)有出血或凝血功能障碍性疾病不能纠正,有明显出血倾向者;(5)肝、肾功能差,超过正常参考值1.5倍的患者;(6)白细胞<3.5×109/L,血小板<50×109/L;以上(1)至(3)为绝对禁忌证,(4)至(6)为相对禁忌证。

晚期胰腺癌的经皮125I粒子植入治疗

适应证:
(1)胰腺癌转移灶及局部转移淋巴结;(2)预计生存期>3个月,不能手术切除者;(3)不愿意和(或)因其他伴随疾病不能接受根治性手术者;(4)预计生存期小于3个月,为缓解持续性上腹及腰背部疼痛可慎重选择本治疗;(5)胰腺肿瘤切除术中残留病灶和(或)瘤床位置;(6)原发胰腺肿瘤最大直径>6.0cm者应慎重选择肿瘤减荷。


禁忌证:
(1)临床有明确证据证明胰腺肿瘤已广泛转移;(2)多器官功能衰竭者;(3)胰腺恶性肿瘤合并急性期胰腺炎症者;(4)合并凝血功能障碍,经药物治疗,不能改善者;(5)合并严重糖尿病,经降糖治疗,血糖仍高于16.7mmol/L以上者;(6)合并菌血症、脓毒血症者,不能接受放射粒子植入治疗。

晚期胰腺癌的经皮射频与微波治疗

适应证:
(1)晚期胰腺癌介入治疗术后;(2)不能手术切除的,预计生存期大于3个月的胰腺癌患者;(3)不愿意接受胰腺癌切除手术患者;(4)预计生存期小于3个月,为缓解持续性上腹部疼痛可慎重选择;(5)原发胰腺肿瘤最大直径>7cm者应慎重选择减瘤治疗。


禁忌证:
(1)临床有明确证据证明胰腺肿瘤已广泛转移;(2)恶病质患者;(3)合并急性期胰腺炎症者;(4)合并凝血功能障碍,药物治疗,不能改善者;(5)合并严重糖尿病,降糖治疗,血糖不能控制在15.6mmol/L以下者;(6)合并菌血症、脓毒血症者。

晚期胰腺癌经皮穿刺肿瘤内化学诱导免疫疗法治疗

适应证:
(1)晚期胰腺癌介入治疗术后;(2)不能手术切除的,预计生存期>3个月的胰腺癌患者;(3)不愿意接受胰腺癌切除手术患者。
禁忌证:
(1)临床有明确证据证明胰腺肿瘤已广泛转移;(2)恶病质患者;(3)合并急性期胰腺炎症者;(4)合并凝血功能障碍,药物治疗不能改善者;(5)合并严重糖尿病,降糖治疗血糖不能控制在15.6mmol/L以下者;(6)合并菌血症、脓毒血症者,不能接受射频与微波治疗。

晚期胰腺癌的介入治疗方法的优化选择

晚期胰腺癌患者应尽早对原发灶及转移灶,同时进行cTAI联合物理治疗的综合治疗。cTAI能有效地控制胰腺癌的原发灶及转移灶,化疗方案应依据肿瘤细胞对化疗药物的敏感性确定,物理治疗包括原发及转移病灶的粒子、射频和微波治疗,具体方法选择应依据肿瘤的部位、血供及内部结构确定(表2)

表2 晚期胰腺癌介入方法选择方案

小结

对不能手术切除的晚期胰腺癌患者,cTAI、125I粒子植入、射频和微波消融等介入治疗在改善患者生存治疗和生存期方面有着较为完整的整体解决方案。根据肿瘤大小、形态、部位、邻近脏器解剖关系等,选择一种或多种介入治疗方法,可有效提高晚期胰腺癌患者的总体生存期和生存质量。随着基因技术、分子影像学技术及免疫治疗等技术的不断发展,晚期胰腺癌的疗效将进一步提高.


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参考文献:
晚期胰腺癌介入治疗临床操作指南(试行)(第六版).中国癌症研究基金会介入医学委员会 国家放射与治疗临床医学研究中心.国家介入医学创新联盟(筹). DOI:10.13437/j.cnki.jcr.2022.04.040

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