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一文解答:标准剂量vs剂量密集方案化疗有何不同?

*仅供医学专业人士阅读参考

 

你知道吗?

临床上可能会遇到标准剂量、剂量密集的用药困惑,这两种究竟有何不同呢?

初识剂量密集化疗方案

标准恶性肿瘤化疗方案为最大耐受剂量(MTD)化疗方案。

而剂量密集化疗方案是采用MTD或较小剂量但给药间隔时间缩短的化疗方案,以达到提升治疗效果、延长患者生存时间、提高生活质量等目的。

自20世纪80年代以来,有研究指出,人类肿瘤的体内生长过程符合Gompertzian增长曲线,最初肿瘤体积较小生长迅速,然后达到一个平台期,增殖速度减慢[1]

化疗后肿瘤体积缩小,但未被完全杀灭的肿瘤在化疗间期增殖速度更快,通过缩短化疗间歇期,在肿瘤生长早期予以更频繁的毒性细胞杀伤可能比增加剂量更有效,同时由于剂量密集化疗使肿瘤细胞更频繁地暴露于细胞毒药物中,发生耐药的机会有所下降[2]

剂量密集方案在乳腺癌领域的探索

紫杉类剂量密集方案逐渐成为乳腺癌术后辅助化疗领域的研究热点。


2019年,《柳叶刀》杂志上刊登了早期乳腺癌临床试验协作组(EBCTCG)一项纳入26个临床试验涉及37298例患者关于剂量密集方案的Meta分析的最新数据,其中含紫杉类药物剂量密集(每2周1次)方案较标准(每3周1次)方案能够降低患者的任何复发率(24.0% vs 28.3%),10年绝对获益率为4.3%(RR=0.83,95%CI:0.76~0.91,P<0.0001),并降低患者乳腺癌死亡率(16.8% vs 19.6%),10年绝对获益率为2.8%(RR=0.86,95%CI:0.77~0.96,P<0.0001)[3]

剂量密集化疗改善了早期高危乳腺癌患者的远期生存,同时也缩短了治疗时间,目前已作为高危患者术后常规辅助化疗方案纳入美国国家综合癌症网络(NCCN)指南。

剂量密集方案具体怎么用?
中外指南共识推荐

2020乳腺癌NCCN指南亦推荐乳腺癌新辅助/辅助化疗使用以蒽环类或紫杉烷类药物为基础的剂量密集新辅助化疗(ddNACT)方案[4]

2022.V2版NCCN 指南中推荐HER2阴性的乳腺癌辅助或新辅助化疗的首选方案为:

  • 一为剂量密集型AC(多柔比星和环磷酰胺)序贯剂量密集型紫杉醇;

  • 二为剂量密集AC,随后序贯紫杉醇每周治疗。

以上两种方式也可将给药顺序改为紫杉醇(伴或不伴有HER2靶向治疗),然后AC;三为TC(多西他赛联合环磷酰胺)。

但这些药物具体怎么用?什么时候用?用多久?


这一系列疑问同时也在2022.V2版指南中得到了解决,尤其是对于HER2阴性和阳性的乳腺癌分别制定了详细方案[5]:(全部化疗方案请参考:HER2阳性/阴性乳腺癌治疗方案大汇总 | 1分钟读懂NCCN指南

2022 v2 NCCN 指南HER2阳性特殊情况下使用剂量密集方案


2022 v2 NCCN 指南HER2阴性剂量密集首选方案

此外,《中国紫杉类药物剂量密集化疗方案临床应用专家共识》中提出:含紫杉醇(注射液)剂量密集方案的获益人群为淋巴结阳性(N+)、淋巴结阴性(N-)伴高危复发风险及TNBC患者。推荐紫杉醇(注射液)周疗方案用于TNBC,双周方案用于淋巴结阳性(N+)、淋巴结阴性(N-)伴高危复发风险乳腺癌的术后辅助治疗[6]

紫杉醇的密集化疗方案不仅用于乳腺癌的诊疗中,比如《卵巢癌诊疗指南(2022年版)》中推荐剂量密集方案:紫杉醇80mg/m2静脉滴注1小时,第1、8、15天,卡铂AUC 5-6,静脉滴注1小时,d1,q3w,共6个周期。

在紫杉醇剂量密集方案化疗的临床应用中,白蛋白紫杉醇每周密集化疗方案得到了越来越高的关注。

《中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌诊疗指南(2020年版)》取消了2019版中推荐用法(260mg/m2 q3w),而对于晚期复发的乳腺癌患者,白蛋白紫杉醇唯一推荐用法为100-150mg/m2 qw,新辅助推荐用法为125mg/m2 d1、8 q21d*6周期)。

不仅乳腺癌,肺癌和胰腺癌诊疗指南也是推荐白蛋白紫杉醇密集化疗方案。晚期非小细胞肺癌推荐白蛋白紫杉醇(联合卡铂和K药)的用法为 100 mg/m2 d1,d8,d15 q3w,因为是 21 天一个疗程,实际上就是每周给药方案。胰腺癌推荐白蛋白紫杉醇(联合吉西他滨)的用法为 125 mg/m2 d1,d8,d15 q4w。

剂量密集化疗方案的不良反应

剂量密集方案化疗有着和一般化疗相似的不良反应:包括骨髓毒性、心脏毒性、神经毒性、消化道反应(便秘、腹泻等)、肝功能损害、口腔炎、脱发等。因其使用时间间隔短,骨髓抑制,尤其是粒细胞减少会更常见。

G-SCF用于临床后解决了密集化疗造成的骨髓毒性问题。而其它毒副作用发生率较小,且经临床处理后大多不影响后续治疗。

剂量密集方案在一定程度上打破疗效与安全性之间的平衡,这两者的权衡对于临床医生提出了更高的要求。临床上应用剂量密集化疗时,仍要给予支持治疗,预防严重并发症的发生。同时,也期待在临床实践探索中发现更加完善的剂量密集化疗方案,造福于更多肿瘤患者!

参考文献:
[1] Norton L. A Gompertzian model of human breast cancer growth. Cancer Res, 1988, 48(24Pt1): 7067-7071.

[2] Norton L, Simon R. The Norton-simon hypothesis revisited [J]. Cancer Treat Rep, 1986, 70(1): 163-169.

[3] Early Breast Cancer Trialists’Collaborative Group (EBCTCG). Increasing the dose intensity of chemotherapy by more frequent administration or sequential scheduling: a patient-level meta analysis of 37 298 women with early breast cancer in 26 randomised trials. Lancet, 2019, 393(10179): 1440-1452.

[4] Gradishar WJ, Anderson BO, Abraham J, et al. Breast Cancer, Version 3. 2020, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw, 2020, 18(4): 452-478.

[5] 邵志敏, 沈镇宙, 徐兵河. 乳腺肿瘤学. 上海: 复旦大学出版社,2018:579-581.

[6] 中国抗癌协会多原发和不明原发肿瘤专业委员会. 中国紫杉类药物剂量密集化疗方案临床应用专家共识[J]. 中国癌症杂志,2019,29(11):910-920.

本文作者:若

责任编辑:Sweet

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