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赵长林教授:中美结直肠癌发病率、死亡率及生存率差距大的主要原因:防控理念和筛查与早诊早治差距悬殊,除非共同行动

专家简介

赵长林教授

  • 国家三级教授 肿瘤学博士

  • 大连大学附属新华医院主任医师

  • 大连结肠与直肠癌诊疗基地负责人

  • 大连市社区卫生服务研究会副会长

  • 大连社区肿瘤防治专委会主任委员

  • 中国抗癌协会辽宁省胃癌专业委员会常务委员

  • 中国医学教育协会腹部肿瘤专委会辽宁基地常务委员

  • 中华普通外科学文献(电子版)第三届编辑委员会编委

  • 中华结直肠疾病电子杂志第二届编辑委员会特邀审稿专家

中国结直肠癌发病率和死亡率呈逐年攀升趋势,严重危害国人健康

癌症是危害中国人生命健康的“头号杀手”。中国癌症每年新发病例数(430万)和癌症导致的死亡人数(280万)均居世界首位。每年癌症给我国造成经济损失达4000亿,给我国社会和家庭带来巨大的负担。

根据世界卫生组织国际癌症研究机构(IARC)发布的2020年全球最新癌症负担数据,2020年中国新发癌症病例457万例,其中男性248万例,女性209万例;2020年中国癌症死亡病例300万例,其中男性182万例,女性118万例。预测,中国恶性肿瘤的发病数和死亡数在未来的20-30年内将持续增长,尤其是城市人群。中国已经成为了名副其实的“癌症”大国。上述数据已向中国发出黄色警报,中国癌症发病率和死亡率面临严峻的态势。

随着人们生活水平的不断提高和生活方式的改变,特别是城市居民,尤其是膳食结构的变化,中国结直肠癌发病率日趋增高,已成为全球结直肠癌年新发病例最多的国家。

如果按中国城乡划分,2020年城市结直肠癌发病率已上升至中国恶性肿瘤发病率的第二位、死亡率的第四位,城市结直肠癌发病率和死亡率均高于农村;如果按中国地域划分,东部沿海经济发达地区结直肠癌发病率和死亡率均高于中部和西部地区。

图1中国结直肠癌发病率和死亡率呈逐年攀升趋势,严重危害国人健康

2019年作者出席了美国癌症研究会(AACR)年会,对在会议中发布的《年轻人结直肠癌发病率迅速上升,易误诊》的调查报告高度关注。在这篇调查报告中指出,63%的年轻结直肠癌患者误认为得的是“痔疮”,在出现症状后等待3-12月才去医院就诊;

67%的年轻结直肠癌患者在确诊为结直肠癌之前至少被2位医生误诊为肛肠科良性疾病,这两组数据的年轻结直肠癌患者都因就诊晚和误诊而延误了治疗。可以说,此次AACR是全球“年轻人结直肠癌发病率迅速上升,易误诊”的最早的吹哨者。

图2年轻人结直肠癌发病率迅速上升,易误诊

在《CA:A Cancer Journal for Clinicians》发布的《2020年结直肠癌统计报告》指出,结直肠癌发病年轻化的趋势显著,年轻化可能与饮食结构以及生活方式改变有关,但目前尚不能完全确定结直肠癌发病年轻化的原因,还需要进行更多的研究。

在AACR最新发表的癌症杂志上,科学家们研究发现:到2030年,20岁至34岁人群的结肠癌发病率将增加90%。近期,另一项发表于《美国外科医生学院学报》网站上的研究中提出,与中年成年人相比,71%的年轻人在被确诊为结直肠癌时,往往已经是晚期(III期或IV期),并且发生腹腔转移的可能性更大。

因此,年轻人得了结直肠癌可能会更致命。

中国年轻人结直肠癌发病比例也在增加,而且无论是男性和女性的年轻人结直肠癌发病率都持续升高,小于20岁的年轻人得了结直肠癌已经不是什么新鲜事。年轻人在确诊为结直肠癌之前,即使有症状也很少接受结肠镜检查,而误诊误治。因此,要重视结直肠癌发病年轻化问题,决不可忽视年轻人结直肠癌的风险,应提前采取干预措施。

中国结直肠癌发病率和死亡率逐年上升,而生存率却逐年下降,呈现“两高一低”的态势;与之相反,美国结直肠癌发病率和死亡率却逐年下降,且下降趋势明显,而生存率却逐年上升,呈现“两低一高”的好势头。

中美结直肠癌发病率、死亡率及生存率相比较存在较大的差距,究竟是什么原因造成的?究其原因主要是中美两国在结直肠癌防控理念上和筛查与早诊早治领域的差距悬殊。

图3.中美结直肠癌发病率、死亡率及生存率比较差距大

中美癌症综合防控理念和筛查与早诊早治的差距

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癌症法案和“癌症登月计划”是癌症防控理念的体现

1971年12月美国签署了具有划时代意义的《国家癌症法案》,标志着人类正式开始向癌症宣战,启动资金达1亿美元。当年美国只有两个癌症研究中心,得益于该法案的推动,至今已发展成遍布全美各地的71个全球顶级的癌症研究中心,在癌症预防、筛查与早诊早治及规范化综合治疗领域一直处于世界领先水平,引领全球癌症防治。

2012年9月,美国最大的癌症中心-德克萨斯大学安德森(MD Anderson)癌症中心依据《国家癌症法案》,推出了美国“癌症登月计划(A moon shot of cancer)”,其目的是为了显著降低癌症的发病率和死亡率,提高生存率,使癌症可被预防、可被发现、可被治疗、甚至可被忘记。“癌症登月计划”中与防治结直肠癌相关的主要包括以下内容:

(1)癌症预防研究与拓展:运用预防知识,告知和教育患者癌症(包括结直肠癌)预防、筛查与早诊早治知晓率达到80%以上。

(2)癌症预防和控制平台:制定和推进癌症预防、筛查、早期检测、分子诊断、幸存者教育,降低人群癌症高危风险因素(烟草、肥胖、不良生活习惯、不良生活方式,不健康饮食、久坐运动少、熬夜、紫外线、高危不筛查等),降低社区癌症发病率和死亡率。

(3)大数据分析:癌症高危人群和癌症患者集中登记,高危风险因素问卷调查和癌症患者治疗和监测,康复管理的网络调研,整合癌症高危人群和患者的数据,提高癌症研究效率。通过生成和分析数据,更好地理解、发现、防控、治疗癌症。

(4)蛋白质组学平台:用先进设备筛选癌症蛋白标志物,用以癌症诊断、成像、靶标、小分子免疫治疗研究;确定生物治疗相关剂量,识别生物标志物的敏感性和耐药性,评估靶向治疗的反应性。

(5)免疫治疗平台:通过免疫调节细胞活动和免疫应答,达到治愈癌症、防止复发。平台包括动物实验研究、免疫机制监测、肿瘤微环境免疫病理学检测等。

(6)建立阿波罗(APOLLO)平台:即适应患者纵向学习和优化的系统,开通“安德森医生”肿瘤顾问,基于最新癌症诊疗指南的证据为医师和癌症患者诊疗决策提供帮助。

(7)致力于攻克包括结直肠癌在内的12种癌症:通过预防、筛查与早诊早治,基于分子和基因学的结直肠癌亚型分类进行靶向治疗、个体化免疫治疗,在未来10年内将结直肠癌死亡率降低30%。

整个“癌症登月计划”设计和规划了以预防、筛查、早诊、治疗、研发为主线的癌症防控体系的建立与实施。

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中美两国结直肠癌筛查率差距悬殊

近30年来中国结直肠癌的发病率和死亡率均呈逐年持续上升趋势。2015年中国肿瘤登记年报:结直肠癌防治30年来整体发病率上升142.8%,整体死亡率上升77.9%。男性结直肠癌发病率上升138.8%,女性结直肠癌发病率上升146.7%,从发展趋势看,女性发病率上升速度较快,特别是结肠癌。

与此相反,近30年来美国结直肠癌的发病率和死亡率均呈逐年持续下降趋势。结直肠癌发病率下降最大程度地归功于国家层面上的Ⅰ级和ⅠI级预防,减少接触高危因素的暴露、优化生活方式和常态化的结直肠癌筛查;结直肠癌死亡率下降也主要归功于国家层面上的早诊早治,切除筛查发现的癌前病变,减少了结直肠癌的发生以及对确诊为结直肠癌患者实施多学科规范化治疗。

2017年在《CA:A Cancer Journal for Clinicians》发布的2017年美国癌症报告:结直肠癌防治30年来发病率下降40%,死亡率下降51%。由此可见,中美两国结直肠癌防治差距已经明显拉大。

图4.中美结直肠癌防治对比:防治理念、发病率和死亡率差距大

下面让我们共同看一下Reinier G.S. Meester等发表的《美国坚持结直肠癌筛查率达到80%,到2030年时,可防止20万人因结直肠癌而死亡(80% adherence to colorectal cancer screening could prevent 200,000 deaths by 2030, Healio, March 12, 2015)》。报告中指出,既往的研究表明大部分结直肠癌死亡的患者生前都没有做过结直肠癌筛查。

尽管结直肠癌筛查安全有效,而且目前已有多种有效的筛查手段,但2013年美国仅有58%的50岁-75岁的人群接受了指南推荐的结直肠癌筛查。鉴于此种情况,美国国家结直肠癌圆桌会议,国家公共联盟及社会组织等联合发出倡议,旨在到2018年要使美国结直肠癌筛查率达到80%。

Meester及其同事利用微观模型模拟了50岁-100岁的男性和女性人群,估计在2018年结直肠癌筛查率达到80%的情况下对健康的潜在影响。相关结直肠癌筛查历史覆盖率是基于1987年-2013年的国家健康综合调查数据。研究终点是短期随访(2013-2020)及长期随访(2013-2030)中结直肠癌发病率及死亡率。

结果发现,如果从2013年-2030年将结直肠癌筛查覆盖率保持在60%的情况下,结直肠癌发病率及死亡率可维持在相对恒定的水平。如果从2013年-2030年将结直肠癌筛查覆盖率,在2018年提高到80%的情况下,在短期随访(2013-2020)中可以减少17%的结直肠癌发病率,19%的结直肠癌死亡率;在长期随访(2013-2030)中,可以减少22%的结直肠癌发病率,33%的结直肠癌死亡率。

图5.2018年将结直肠癌筛查率提高到80%的结果:短期随访及长期随访中结直肠癌发病率及死亡率

那么就相当于有80%的50岁-75岁的人群接受推荐的结直肠癌筛查,结直肠癌发病率及死亡率均可有较大幅度的下降,在2013年-2030年间,将会避免27.7万例新发结直肠癌及20.3万例的结直肠癌患者死亡。

这项前瞻性研究的结果提示,提高50岁-75岁人群结直肠癌筛查覆盖率,将会有更多的人在结直肠癌筛查中受益而摆脱结直肠癌的风险或厄运,将会长期减少结直肠癌发病率和死亡率,并能大幅度地减少结直肠癌所造成的社会负担。到2030年将会看到结直肠癌筛查目标的实施所带来的社会效益和经济效益。

2018年,美国癌症协会(ACS)在《CA:A Cancer Journal for Clinicians》上发表了题为“2030癌症预防和死亡率下降蓝图”的未来10年肿瘤一级抗击计划,非常明确地将包括结肠直肠癌在内的癌症常态性筛查与早诊早治,提高癌症生存率作为未来十年10大抗癌策略之一,为癌症防控确定了方向。

图6 ACS在CA杂志发表未来10年肿瘤一级抗击计划

纵观中国结直肠癌筛查历史,从1972年-2011年间中国开展了区域性结直肠癌筛查项目其结果显示:

(1)在1972年-2011年的39年间所开展的结直肠癌筛查项目都局限于区域性,所获得的筛查率的数据十分有限,加之受区域经济发展和卫生事业发展不平衡的影响,使中国结直肠癌筛查率明显低于美国。截至目前为止,尚无中国结直肠癌筛查率的权威数据。

(2)中国结直肠癌筛查跨度较大,在39年间国家没有统一的结直肠癌筛查技术方案,由于所使用的粪便隐血检测产品的特异性和灵敏度不同,致使检测的阳性率各异,并存在检测误差,影响了粪便隐血检测结果和结直肠癌筛查数据的准确性及项目的稳定性,进而影响了阳性病例(结直肠癌前病变+早期癌)的检出率。

(3)有的区域性结直肠癌筛查项目省略了粪便隐血检测,直接采用结肠镜进行结直肠癌筛查,使区域之间的结直肠癌筛查数据统计分析不均衡,缺乏可比性。

2012年以来,国家卫生和计划生育委员会在全国部分省市地区开展结直肠癌筛查覆盖人口约300万。上海市、天津市、广州市、浙江省等将结直肠癌筛查确定为重大公共卫生项目,或政府民生实事项目。

以上海市和浙江省为例,在2013年7月-2014年8月间,上海市对结直肠癌风险问卷评估和粪便隐血检测阳性的32988例高危人群进行了结肠镜检查,检出2003例早期癌或癌前病变。2020年,浙江省对50-74周岁户籍居民进行结直肠癌筛查,其中风险问卷评估223.4万人,便潜血检测219.5万人,结肠镜检查14.3万人。

检出结直肠癌1423例,检出率为1.0%;癌前病变(进展期腺瘤)14352例,检出率为10.1%;非癌前病变(非进展期腺瘤)25618例,检出率为18.0%,总体阳性率为19.35%。据初步推算,浙江省实施结直肠癌筛查后,可节省老百姓医药费和医疗保险基金远期支出约28.7亿元。

自2020年以来,中国已关注癌症筛查与早诊早治体系的建立,重视和启动“确立高危、规范筛查、早诊早治、全程管理”的结直肠癌筛查与早诊早治的策略,但构建结直肠癌筛查与早诊早治体系项目和《“健康中国2030”规划纲要》中的癌症行动计划的实施都受到“疫情”不同程度的影响。

缩小差距的对策

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有效地防控癌症,政府决策是关键

各级政府应不折不扣地落实和践行《“健康中国2030”规划纲要》中的癌症行动计划,加大卫生资源和筛查资金的投入,完善相关的政策配套支持,全力构建适合中国国情、规范和行之有效的癌症筛查与早诊早治体系。

针对结直肠癌高发地区将癌症预防关口前移至社区,将癌症防控工作重心下沉到基层,从社区居民科学防癌健康教育和结直肠癌筛查与早诊早治科普教育入手,将传统“治癌”理念转变到“防癌和筛查与早诊早治”理念上来。

组织制定和实施城市结直肠癌筛查与早诊早治技术方案,选择科学可行的结直肠癌筛查与早诊早治方法和流程,强化质控和全程管理,切实做好本地域的结直肠癌筛查工作,在国家层面上提高结直肠癌筛查覆盖率和早诊率,坚持不懈、持之以恒地做下去,有望缩小中美之间癌症防控的差距,扭转中国结直肠癌“两高一低”的现状。

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欲想缩小差距,除非共同行动

欲想缩小中美之间癌症防控差距,从根源上扭转中国结直肠癌“两高一低”的现状,不仅需要政府正确的决策和专业机构有作为,还需要全社会积极参与,共同行动,科学抗癌。

(1)癌症预防筛查关口前移社区

社区是癌症防控的前沿哨所,是癌症筛查的第一道关口,是癌症早诊的第一道防线,是中国大健康战略起点。

因此,要联动政府各相关部门、各大综合性医院和肿瘤专科医院及基层医院、各大新闻媒体以及专业的癌症筛查与早诊早治科普教育平台,面向社区加大癌症防控科普教育力度,让人们了解什么是结直肠癌危险因素?什么是结直肠癌?如何能预防?提升公众和家庭防癌意识,使人们自觉养成良好生活习惯和行为,选择健康的生活方式,合理安排膳食结构。

提高公众对于结直肠癌预防和筛查与早诊早治的知晓度,及对早期结直肠癌及癌前病变早诊早治重要性的认知度,让人们了解什么是早期结直肠癌和癌前病变?如何能早期发现?什么是筛查与早诊早治?能够积极、主动地参与筛查与早诊早治。

(2)优选筛查技术,优化筛查流程

在政府引导和监管下,对国内现有的结直肠癌筛查技术进行卫生经济学评估,优选结直肠癌筛查技术,提高筛查的普适性和可及性,同时加大对相关医务人员规范化筛查及医疗服务能力的培训,优化筛查流程,强化筛查与早诊的质量控制,确保筛查质量,提高阳性病例检出率、严控漏诊率。

(3)整合社会力量,协作共同抗癌

大力打造规范化、长效化、常态化的癌症筛查与早诊早治协作体系。国家癌症中心要加大对筛查工作的指导和示范作用,并加大监测和监管力度。充分运用医疗智能化+互联网,建立结直肠癌筛查数据库和阳性病例登记及随访信息库,适时统计分析,为结直肠癌流行概况、发展趋势及防控决策提供依据。

参考文献:

[1]Xia C, Dong X, Li H, et al. Cancer statistics in China and United States, 2022: profiles, trends, and determinants [published online ahead of print, 2022 Feb 9]. Chin Med J(Engl).2022;10.1097/CM9.0000000000002108.doi:10.1097/CM9. 0000000000002108.

[2]Cancer incidence and mortality in China, 2016 -Science Directhttps://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2667005422000047.

[3]Chang lin Zhao,Hui mian Xu,Hongqin Sun, et al. Advances in Multidisciplinary Treatment of Rectal Cancer [J]. Clin Oncol Cancer Res ,2009,6(5): 367- 373.

[4]万德森.我国结直肠癌的流行趋势及对策[J].中华肿瘤杂志,2011,33(7):481- 483.

[5]王锡山.中美结直肠癌流行病学特征对比及防控策略分析[J].中华结直肠疾病电子杂志,2019, 8(1): 1- 5.

[6]Rebecca L. Siegel, et al.(2020). Colorectal cancer statistics, 2020. CA:A Cancer Journal for Clinicians, DOI: 10.3322/caac.21601.

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