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重磅!2022 CSCO乳腺癌指南更新,这些调整可能与你有关

乳腺癌现在已经是全球第一大高发癌症,而且近年来发病率仍呈上升趋势。

但是乳腺癌患者和患者之间好像也不太一样。

有的人确诊后生存期不足一年,而有的人却可以被治愈。

有的人在术后化疗后推荐使用内分泌治疗,而有的患者却需要接受靶向治疗。

造成这些区别的原因之一是因为这些病友们的乳腺癌分子分型存在差异。

近期,《中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌诊疗指南2022》(以下简称“指南”)正式出炉,并针对不同分子学分型患者提出临床治疗建议。

要知道,CSCO指南是特别基于我国人群发病特点制定的临床肿瘤诊疗指南,是众多肿瘤医生在为患者制定治疗方案时的重要参考依据!

那么,今天小编就带您了解不同类型的乳腺癌患者的当前常用治疗手段,以及最新版指南中与之相关的主要更新要点。

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1.一定要了解的乳腺癌分子学分型

乳腺癌患者亚型的区分可以从病理角度出发,也可以进行分子分型,而医院中最常用到的方法之一是通过癌细胞表达雌激素受体 (ER)、孕激素受体 (PR) 和人表皮生长因子受体 2 (HER2)这三种肿瘤标志物的情况来进行分类,不同的阴、阳性表达组合便能帮助医生定义患者的分子学亚型,从而制定相应的治疗方案。

  • 如果一例乳腺癌患者ER阳性或PR阳性或两者均呈阳性(ER/PR+),那这名患者就是雌孕激素受体阳性患者,也可称为HR阳性(HR+)患者。

  • 如果一例乳腺癌患者ER阴性,PR阴性,但HER2阳性(ER-PR-HER2+),那这名患者就是HER2阳性(HER2+)乳腺癌患者。

  • 如果一例乳腺癌患者ER阴性,PR阴性,HER2阴性(ER-PR-HER2-),那这名患者就是三阴性乳腺癌患者。

那么小编为什么建议病友们了解这些分子学亚型呢,可不要小瞧了这几个值,它们可能与乳腺癌的治疗方案制定与患者生存期息息相关。

2. HR+乳腺癌内分泌解救治疗推荐药物更新,药物推荐有新增有降级

HR+乳腺癌可以说是比较常见的类型了,大约 80% 的乳腺癌患者呈ER 阳性,也就是说激素雌激素会影响癌细胞的发生发展,这其中大约 65% 的PR表达也为阳性的患者病情也会受另一种激素黄体酮影响。

所以考虑到激素对于乳腺癌的作用,这类患者通常会在手术、化疗和放疗结束后,接受内分泌治疗,通过药物阻断雌激素从而达到防止疾病复发的目的,常用药物包括雌激素拮抗剂(如他莫昔芬)芳香化酶抑制剂(如依西美坦、来曲唑、阿那曲唑)CDK 4/6 抑制剂

整体而言,HR+乳腺癌患者的治疗效果较好,生存期也比较客观。

在这样的背景下,指南也对这类HR+晚期乳腺癌患者绝经后内分泌解救治疗要点进行了更新:

  • 未经内分泌治疗患者:氟维司群由I级推荐调整为Ⅱ级推荐,I级推荐中AI+CDK4/6抑制剂具体分为“AI+阿贝西利”和“AI+哌柏西利”

  • TAM治疗失败患者:氟维司群+CDK4/6抑制剂调整为Ⅱ级推荐,I级推荐中AI+CDK4/6抑制剂具体分为“AI+阿贝西利”和“AI+哌柏西利”

  • NSAI治疗失败患者:新增“氟维司群+达尔西利” 作为I级推荐,同时“氟维司群+哌柏西利”证据等级由2A调整为1B

  • SAI治疗失败患者:新增“氟维司群+达尔西利” 作为I级推荐,同时“氟维司群+哌柏西利”证据等级由2A调整为1B

  • 新增CDK4/6抑制剂治疗失败患者分层

通过这些推荐调整不难看出,CDK4/6抑制剂在HR+晚期乳腺癌患者治疗中的重要作用,但不同类别CDK 4/6抑制剂的作用机制、用法用量、适应证、不良反应等并不完全一致,因此在选择具体治疗方案时医生应基于患者自身情况,合理选择CDK 4/6 抑制剂及联合药物。

3. HER2+乳腺癌易复发转移,看看指南如何推荐用药

HER2+在乳腺癌中大概占比25%,在这类患者的癌细胞会产生过多的称为 HER2 癌蛋白,肿瘤往往更具侵袭性且生长速度更快。好消息是,多种靶向药物已被证明可以有效的管理HER2+乳腺癌,因此,术后会继续接受化疗和靶向治疗是这类患者的常用治疗方式。但由于患者间存在高度异质性,约30%的患者在曲妥珠单抗靶向治疗后仍会出现复发和转移。

那么对于HER-2阳性复发的乳腺癌患者,指南也对其用药推荐进行了更新:

  • 对于曲妥珠单抗及其生物类似药治疗失败的患者,将T-DM1由II级推荐调整为I级 1B的推荐等级

  • 新增 T-Dxd(1A)作为曲妥珠单抗及其生物类似药治疗失败患者的II 级推荐,“拉帕替尼+卡培他滨”则由II级推荐调整为 III 级推荐

  • 上述患者的III级推荐中新增“马吉妥昔单抗+化疗”这一治疗方案(2B),这也是马吉妥昔单抗首次被CSCO指南进行推荐

  • TKI药物中新增图卡替尼

  • 新增TKI治疗失败患者分层,同时将抗HER2 ADC药物(如T-DM1、T-DXd等,2A)、HP联合化疗(2A)、另一类TKI+化疗(2A)和参加严格设计的临床研究作为II级推荐,并III级推荐其他未使用的抗HER2靶向药

此外,临床医生也在积极通过相关受体的表达、肿瘤大小、淋巴结转移、发病年龄等疾病特征来识别HER2+患者的复发风险并制定治疗方案,同时随着计算机技术的不断发展,将机器学习模型与临床实践相结合的研究探索也有望帮助更加精确的评估 HER2 阳性乳腺癌患者的复发和转移风险。

4. 最棘手的三阴性乳腺癌怎么治疗,指南更新要点

三阴性乳腺癌虽然发病率没有其他两类高,约占所有乳腺癌的 10-15%,但治疗起来却是最棘手的,这主要是因为癌细胞没有雌激素或孕激素受体或足够的 HER2 蛋白,这使得激素治疗或靶向 HER2 药物几乎没有用武之地,因此三阴性乳腺癌患者的治疗选择更少。

一般而言,如果癌症没有扩散到远处,患者可以选择先接受化疗来缩小肿瘤,然后进行手术,术后通常会被建议进行化疗,从而减少癌症复发的可能性。若癌症已经扩散(IV 期),则可以考虑使用铂类化疗、PARP 抑制剂或抗体药物偶联物等靶向药物或化疗免疫疗法。但三阴性乳腺癌又不巧是所有乳腺癌中恶性程度比较高的一种,很容易转移和复发。

那么局部晚期或复发转移的三阴性乳腺癌患者就可能会进入到不可治疗的困境之中,这时医生便可能采取解救治疗,对于解救治疗指南的更新如下:

在患者分层中,“蒽环治疗失败”和“蒽环类和紫杉类治疗失败”分别调整为“紫杉类治疗敏感”和“紫杉类治疗失败”。

对于紫杉类治疗敏感的患者:Ⅰ级推荐去除了GP方案,Ⅱ级推荐中去除了白蛋白紫杉醇+PD-L1方案

对于紫杉类治疗失败的患者:艾立布林和“优替德隆+卡培他滨”均由Ⅱ级推荐调整为Ⅰ级推荐;此外,Ⅱ级推荐新增戈沙妥珠单抗;Ⅲ级推荐新增奥拉帕利;和“化疗+PD-1抑制剂”

总结

对于乳腺癌患者来说,了解自己的分子学分型十分的重要,一方面可以评估自己的潜在风险,另一方面也有助于患者理解医生建议的治疗方法,从而帮助实现医患间的高效沟通,助力更佳的治疗效果。

参考文献:

[1] 中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌诊疗指南2022版

[2] Parise CA, Caggiano V. Breast Cancer Survival Defined by the ER/PR/HER2 Subtypes and a Surrogate Classification according to Tumor Grade and Immunohistochemical Biomarkers.J Cancer Epidemiol. 2014;2014:469251. doi:10.1155/2014/469251

[3] Types of Breast Cancer. https://www.webmd.com/breast-cancer/breast-cancer-types-er-positive-her2-positive

[4] Yang J, Ju J, Guo L, et al. Prediction of HER2-positive breast cancer recurrence and metastasis risk from histopathological images and clinical information via multimodal deep learning.Comput Struct Biotechnol J. 2021;20:333-342. Published 2021 Dec 23. doi:10.1016/j.csbj.2021.12.028

[5] Li X, Yang J, Peng L, Sahin AA, Huo L, Ward KC, O’Regan R, Torres MA, Meisel JL. Triple-negative breast cancer has worse overall survival and cause-specific survival than non-triple-negative breast cancer.Breast Cancer Res Treat. 2017 Jan;161(2):279-287.

[6] National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Practice Guidelines in Oncology: Breast Cancer. Version 7.2021. Accessed at https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf on July 22, 2022.

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