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乳腺癌术后:哪些区域淋巴结放疗?哪些可减免

在过去的 40 年,早期乳腺癌保乳手术加全乳放疗的局部复发率已经从 10% 降低到 2% 左右。全乳切除术后放疗可以使腋窝淋巴结阳性的患者 5 年局部-区域复发率降低到原来的 1/3~1/4。放疗是乳腺癌术后治疗的重要手段。

乳腺癌术后的放疗

1、早期乳腺癌保乳术后

早期乳腺癌保乳术后首次放疗应在术后 4~6 周内,切口愈合后开始放疗。可采用三维适形或调强技术。全乳照射剂量 45~50 Gy,1.8~2 Gy/次,5 次/周。全乳照射结束后,一般需要瘤床区补量 10~16 Gy x 5~8 次。

在无淋巴引流区照射的情况下也可考虑「大分割」方案治疗,即 2.66 Gy×16 次,总剂量 42.5 Gy,或其他等效生物剂量的分割方式。

2、乳腺癌根治术或改良根治术后

具有下列高危预后因素之一, 需术后放疗:

(1)原发肿瘤最大直径 ≥ 5cm,或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁;

(2)淋巴结转移 ≥ 4 个;

(3)淋巴结转移 1~3 个的 T1/T2 患者, 其中包含至少下列一项因素的患者可能复发风险更高,术后放疗更有意义:年龄 ≤ 40 岁,腋窝淋巴结清扫数目<10>20%,激素受体阴性,HER-2/neu 过表达等。

胸壁和锁骨上是最常见的复发部位,占所有复发部位的约 80%,所以该两区域是术后放疗的主要靶区;但 T3N0患者可以考虑单纯胸壁照射术后辅助放疗,常规剂量为 50Gy/5 周/25 次,对于高度怀疑有残留的区域可局部加量至 60~66 Gy。

乳腺癌临床实践中考虑放疗时不得不直面 3 个问题:放疗是否适合所有保乳术患者?哪些患者适用大分割放疗?哪些患者需要淋巴结照射治疗?下面一起来讨论下。

1、 哪些保乳术后患者可减免放疗?

放疗虽然可降低乳腺癌复发率和死亡率,但在很多亚组分析中,放疗的获益其实很小。因此,如何确定放疗的适用人群非常重要。

纳入 636 例患者随访 12.6 年的 CALGB 9343 研究证实,70 岁及以上、病理Ⅰ期、激素受体阳性、切缘阴性的患者绝对复发率低,全乳放疗后乳房水肿、疼痛等不良反应消退缓慢,可以考虑单纯内分泌治疗而不行放疗。在该研究中,远端转移发生率为 5%,这些很可能均是 Luminal A 型患者。

根据 PRIMEⅡ的研究结果,65 岁及以上、肿块最大直径 ≤ 3 cm、激素受体阳性,可接受规范的内分泌治疗的患者也可以考虑减免术后放疗。

保乳术后的放射治疗,应该在分子分型和传统预后因素整合的基础上,筛选到能够安全避免放疗的患者。目前多个研究正招募 ER 阳性/HER2 阴性 Luminal A 乳腺癌患者进行相关研究。可能还存在其他类型的保乳术患者无需进行放疗,但是目前,研究证实的还只是上述患者类型。

2、 哪些患者适用大分割放疗?

相较于常规放疗,大分割放疗有许多益处,比如可以缩短治疗时间,使放疗更简便经济。但大分割化疗对设备和技术的要求也更高。

纳入 4451 例患者随访近 10 年的 START 研究显示,与常规分割放疗相比,大分割放疗更加安全有效、远端转移率低、正常组织损伤小、总生存率高。

基于 START 研究结果,大分割放疗得到极大应用。但是,大剂量淋巴结照射及其可能影响上臂丛神经,临床实践中还是要严格限制大分割放疗的适用人群。

目前尚不清楚该研究结果是个例还是具有普遍性,相关评估研究正在英国和丹麦进行,预期在未来几年就会公布结果。如果结果有异,这对大分割放疗来说是致命一击。

3、 哪些患者需要区域淋巴结放疗?

关于这个问题,目前争议较大,尚无专家共识。

ACOSOG Z11 研究表明, ≤ 3 个的 I~II 期腋窝前哨淋巴结阳性乳腺癌患者全乳放疗术后,腋窝淋巴结清扫和前哨淋巴结清扫生存期无差异。

MA20 研究和 EORTC 研究均证实了中等复发风险患者通过区域淋巴结放疗可以显著改善 10 年无病生存率。

依据 MA20 研究结果,新鲜出炉的 2016 年 NCCN 指南 V1 中,区域淋巴结放疗适应 IIB 推荐分别上升为对腋窝淋巴结阳性 ≥ 4 个的 I 类推荐及 1~3 个的 IIA 类推荐。

虽然指南有这种推荐的改变,但是实际上腋窝淋巴结阳性 ≥ 4 个的患者,既往乳腺癌扩大根治术结果显示内乳区阳性的比例也只有 30%~40% 左右,若要作为 I 类推荐进行内乳区放疗,也就意味着 60%~70% 患者可能被过度放疗。

区域淋巴结放疗可降低局部区域复发率,同时也有不良反应。在 MA20 研究中,2~3 级上淋巴水肿、放射性肺炎发生率增加,而且放疗剂量的增加会损害肺和心脏,这可能诱发其他肿瘤。

区域淋巴结放疗适应证的关注重点在于综合考虑 Z-11 和 MA20 的结果,平衡区域淋巴结放疗的获益与不良反应。推荐对内乳区前哨淋巴结活检判断内乳淋巴结有无转移,以此来指导个体化的内乳区放疗,而不推荐对所有腋窝淋巴结阳性 ≥ 4 个患者进行放疗。

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