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原发性肝癌的未来:迈向精准放疗的最新进展

肝癌即肝脏恶性肿瘤,可分为原发性和继发性两大类。原发性肝脏恶性肿瘤起源于肝脏的上皮或间叶组织,前者称为原发性肝癌,是我国高发的,危害极大的恶性肿瘤;后者称为肉瘤,与原发性肝癌相比较较为少见。

1、原发性肝癌

(1)症状:早期肝癌常症状无特异性,中晚期肝癌的症状则较多,常见的临床表现有肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦,进行性肝大或上腹部包块等;部分患者有低热、黄疸、腹泻、上消化道出血;肝癌破裂后出现急腹症表现等。也有症状不明显或仅表现为转移灶的症状。

(2)体征:早期肝癌常无明显阳性体征或仅类似肝硬化体征。中晚期肝癌通常出现肝脏肿大、黄疸、腹水等体征。此外,合并肝硬化者常有肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺增大、下肢水肿等。发生肝外转移时可出现各转移部位相应的体征。

(3)并发症:常见的有上消化道出血、肝癌破裂出血、肝肾衰竭等。

由于影像学和现代放疗设备的结合,肿瘤的精确放疗日新月异,精确放疗设备也越来越普及。近年来,有关原发性肝癌精确放疗的临床研究结果显示,放疗作为原发性肝癌综合治疗的一部分,能提高肝癌患者的生存获益。放眼最近几年原发性肝癌放疗进展,主要体现在小肝癌的立体定向放疗和门静脉癌栓的综合治疗两方面。

原发性肝癌放射治疗

(1)放疗指征:

①一般情况好,如KPS≥70分,肝功能Child-Pugh A级,单个病灶;

②手术后有残留病灶者;

③需要肝脏局部肿瘤处理,否则会产生严重的并发症,如肝门的梗阻,门静脉和肝静脉的瘤栓;

④远处转移灶的姑息治疗,如淋巴结转移、肾上腺转移以及骨转移时,可以减轻患者的症状,改善生活质量。

(2)放疗适应症:

①局限于肝内HCC:放疗联合肝动脉介入治疗,可以显著提高有效率和生存率;

②HCC伴癌栓:放疗可针对外科或介入治疗后出现的癌栓以及原发灶的癌栓(包括下腔静脉癌栓),可以延长患者生存期;

③HCC伴淋巴结转移:放疗可显著改善淋巴结转移的HCC患者的生存期;

④HCC肾上腺转移:放疗可缓解肾上腺转移灶出现的症状;

⑤HCC骨转移:放射治疗的目标为缓解症状从而提高患者生存质量;

⑥ICC:放疗可延长切除术后切缘阳性和不能切除的ICC患者的生存期。

立体定向放疗小肝癌——微创且根治

所谓的小肝癌,就是肝内肿瘤最大径不超过5 cm。对这样的肿瘤,通常是手术切除才能达到根治。后来随着射频消融技术的进展,通过影像技术,把消融针准确插入肿瘤内,产生的高温可以直接杀死肿瘤细胞,又称为热消融,可用于治疗一部分不宜或不愿接受外科手术的小肝癌患者。

现如今,随着立体定向放射治疗的应用,它与外科手术切除、射频消融,在小肝癌的治疗上逐渐形成了“三分天下”的局势。

何谓立体定向放射治疗?就是直线加速器将窄束放射线聚集于肿瘤靶区,给予较大剂量照射,使肿瘤产生局灶性破坏,而正常组织受到的损伤降至最低程度。立体定向放射治疗是肝癌局部治疗中的一种非常有效的无创治疗手段。既往已有一些临床研究对肝癌立体定向放疗的疗效报道,3年生存率70%,5年生存率可以达到64%,其效果和外科手术切除或射频消融相当。

我们比较了不同手段根治小肝癌的生存结果,如肝移植、手术切除肿瘤、射频消融等,这些治疗手段目前均被权威的肝癌治疗指南所推荐,5年生存率在50%~80%之间。根据目前的文献报道,立体定向放疗的5年生存率与上述治疗手段相似。因此,立体定向放疗可以作为无法行上述局部治疗或治疗失败后的一种替代治疗。

由于立体定向放射治疗能把射线精确聚焦在肿瘤内,肿瘤周围正常组织受影响非常小,因此立体定向放疗的不良反应非常小,最常见的是乏力、纳差,放疗后1至2周就恢复正常。由于患者治疗全过程,无出血等创伤,因此立体定向放疗也属于无创治疗。

立体定向放疗的优点是:治疗小肝癌有损伤小(微创),时间短,费用低,肝功能不受影响,可以治疗特殊部位肿瘤(大血管旁、胆囊旁、膈顶部)等优势。同时,立体定向放射治疗肝脏肿瘤的最佳大小是2 cm ~5 cm,因此对于>2 cm的肿瘤,效果优于射频消融。

总结

立体定向放疗小肝癌有以下三个关键点:首先是严格掌握治疗的适应证;第二是图像引导技术;第三是体位固定技术,避免呼吸运动对肿瘤立体位置的影响。

其次,对中晚期肝癌,特别是伴有门静脉癌栓的患者,既往治疗手段五花八门,缺乏高级别的循证医学依据。2018年5月,JAMA Oncol杂志发表了一项随机前瞻多中心临床研究(2018;4:661-9),结果显示放射治疗结合介入治疗癌栓患者,其生存获益最好。2019年美国NCCN肝癌诊疗指南增加了放疗相关篇幅,突出放疗的效果。

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