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子宫内膜癌放射治疗进展

子宫内膜癌是女性生殖道三大常见恶性肿瘤之一。随着人口平均寿命的增加和生活习惯的改变,子宫内膜癌发病率呈持续上升和年轻化趋势。由于子宫内膜癌一般为早期患者,故预后多较好。子宫内膜癌的治疗以手术治疗为主,辅以放疗、化疗和激素等综合治疗。

子宫内膜癌术后的治疗主要根据患者术后复发的高危因素而定,包括手术病理分期、肿瘤组织学类型、肿瘤细胞分化程度、肌层侵犯深度和是否存在大范围脉管浸润等。随着医学的进步,近年子宫内膜癌在放疗和化疗上取得一定的进展。

子宫内膜癌的放疗

放疗是子宫内膜癌的重要治疗方式,对于不能手术的子宫内膜癌可行根治性放疗,是子宫内膜癌重要的替代治疗手段,也是子宫内膜癌合并高危因素患者术后的辅助治疗手段。放疗方式主要包括腔内照射和体外照射2种。

1、子宫内膜癌的辅助放疗

子宫内膜癌的治疗首选手术,术后辅以放疗等综合治疗。辅助放疗的目的是对可能残留或残留的病灶进行照射,以预防和减少复发率。术后是否需要辅助治疗主要依据手术病理分期、术后病理类型、组织学分级、肌层浸润深度、脉管浸润和宫颈间质是否受累等高危因素综合判断。

早期低危组由于其预后好,术后无需辅助放化疗。早期高危组主要包括ⅠB期G3级、Ⅱ期以及特殊类型子宫内膜癌如浆液性癌和透明细胞癌,因肿瘤恶性程度高,预后差,手术治疗后一般推荐术后进行阴道内照射和(或)体外照射,并酌情进行化疗。

Ⅲ~Ⅳ期患者术后复发率高,术后一般需要积极辅助治疗,建议放疗+化疗。ⅣB期患者的5年生存率仅为8%~15%,术后辅助放疗通常作为姑息治疗手段,需根据患者身体状况和肿瘤负荷的情况酌情进行。

大量研究表明,放疗虽可降低子宫内膜癌的局部复发率,但不能改善子宫内膜癌患者的5年生存率和无瘤生存时间。目前多主张放疗联合化疗进行辅助治疗,放化疗的顺序可以是化疗-放疗-化疗、放疗后化疗和化疗后放疗等。

2、子宫内膜癌的根治性放疗

对于合并内科疾病无法进行手术或不能耐受根治性手术的患者,可以通过阴道超声、MRI和CT等影像学检查判断有无肌层侵犯、宫外侵犯及淋巴结转移等情况,从而进行综合评估后选择治疗方法。

总的治疗原则包含4点:

(1)肿瘤局限于宫体,G1~G2级肿瘤,如果没有肌层浸润或浸润深度≤50%,影像学检查未发现淋巴结肿大,可仅进行腔内照射;

(2)肌层浸润深度>50%或G3级肿瘤或子宫颈受侵,需要给予盆腔外照射和腔内照射;

(3)肿瘤扩散到宫外,但局限于盆腔,建议行盆腔外照射和腔内照射,酌情考虑化疗;

(4)肿瘤扩散超出盆腔,治疗原则上以化疗为主,根据患者具体情况酌情考虑放疗。

有专业研究认为,对于过度肥胖和严重心肺疾病不宜手术治疗的患者应行根治性放疗,包括腔内近距离照射和盆腔外照射,腔内近距离照射治愈率可以达到70%。

3、复发的治疗

Ⅰ期和Ⅱ期患者术后复发率约15%,多数复发发生在治疗后3年内。局限于阴道或盆腔的复发经过治疗后仍有较好的效果。复发后的治疗与复发位置、既往是否接受过放疗相关。

4、 局部复发的治疗

复发部位先期未放疗者,首选复发部位外照射±近距离放疗,放疗剂量≥60 Gy。复发部位先期进行过放疗,先期仅近距离放疗者,可选择进行手术探查切除。

(1)病变局限在阴道或者盆腔淋巴结阳性,术后给予盆腔外照射+阴道近距离放疗±化疗。

(2)病变超出阴道,腹主动脉旁淋巴结或者髂总淋巴结阳性,行盆腔+腹主动脉旁淋巴引流区外照射±化疗。

(3)上腹部转移有镜下残留,化疗±局部外照射。

(4)上腹部转移有可见残留病灶,给予化疗+外照射,再考虑手术探查切除±化疗。先期盆腔外照射,手术探查切除肿瘤后化疗。

5、远处转移的治疗

孤立病灶:考虑手术探查切除和(或)外照射或者消融治疗+化疗±激素治疗。如果局部治疗无效,通过广泛转移的治疗。广泛转移:低级别肿瘤、无症状或雌激素受体(ER)/孕激素受体(PR)阳性者,可考虑激素治疗,病情进展建议化疗或姑息治疗。有症状、G2/G3、肿瘤较大或ER/PR阴性者,建议化疗±姑息放疗。

总体来说,放疗作为子宫内膜癌的重要治疗方式,近年来取得一定的进展,一定程度上降低肿瘤局部复发率,延长总体生存率和无瘤生存时间。目前对于子宫内膜癌术后的辅助放疗还存在争议,期待更多的大型前瞻性试验进行深入探讨。

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