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放射外科治疗脑转移瘤现状和进展

立体定向放射外科治疗给脑转移瘤的治疗带来了变革。治疗借助使用高分辨率影像,对肿瘤给予聚焦的、高适型性,电离辐射,而对邻近的大脑结构低毒副作用。随机对照和前瞻性试验证实立体定向放射治疗中枢神经系统转移性疾病后,包括多达10个脑转移瘤,具有生存优势和高的局部控制率。

放射外科治疗与全脑放疗

目前放射外科治疗最常见的适应症是脑转移瘤,包括单发的转移瘤,多发的转移瘤,或手术后瘤床的放射外科治疗。

放射外科在脑转移瘤治疗中的作用在显著加强,期目标不仅仅是达到高的局部肿瘤控制率,也要延迟或避免进行全脑放疗WBRT。这种临床实践中的演变是四个随机对照试验比较单独放射外科治疗和放射外科联合全脑放疗治疗1到4个脑转移瘤患者(Aoyama等,2006年;Chang等,2009年;Kocher等,2011;Brown等,2016年)。联合放射外科和全脑放疗的试验表明,局部肿瘤控制率有所改善。

放射外科治疗难以手术的肿瘤

脑干转移瘤占颅内转移瘤的3%-5%,病变很少能通过手术切除(Delattre等,1988年)。脑干转移瘤的存在传统转移通常预示预后不良,平均总体生存期为4-6个月。(Trifiletti等,2016a,b)。脑干内的肿瘤更有可能出现症状,包括进行性无力(progressive weakness),复视(diplopia),步态困难(gait difficulties),吞咽困难(dysphagia),和构音障碍(dysarthria)。

几项回顾性研究评估了放射外科在脑干转移瘤治疗中的作用,证明其有效性(Fuentes等,2006年;Yen等,2006年;Kased等,2008;Koyfman等,2010年)。在最大的接受放射外科治疗脑干转移瘤的患者研究队列中,国际伽玛刀研究基金会最近发表547例患者596处脑干转移瘤的治疗结果(Trifiletti人,2016a,b)。

报告的放射外科治疗仅1年后算局部控制率约为82%,应用较高的边缘剂量改善局部控制。1年的总体生存率为33%。总体生存率的预测因素包括年龄,转移瘤的总数目,肿瘤的组织学,和总体的表现得分。

放射外科治疗后局部控制的预测因素

放射外科能达到很高的局部控制率,从70%到超过90%(Vogelbaum等,2006年;Baschnagel等,2013;Wolf等,2017年)。关键的局部控制预测因素包括处方边缘剂量,肿瘤体积大小,以及如果能得到的组织学诊断。

常用的处方边缘剂量在16到24Gy。较低的边缘剂量用于较大的肿瘤或位于脑干等重要结构的肿瘤。放射外科通常能对许多组织学亚型达到相当高的局部控制率,尽管一些研究表明黑色素瘤的肿瘤控制率可能较低(Black等,2015)。同时进行的全脑放疗WBRT与提高局部控制率相关。

肿瘤体积大小是放射外科治疗效应的重要预测因素。作者研究组最近的一项研究表明,存在局部控制率接近100%的肿瘤体积和最大直径的临界阈值(Wolf等,2017年)。

最小的肿瘤(最大直径小于6毫米或体积小于100 立方毫米)的局部控制率非常高。最大直径小于10毫米的肿瘤,放射外科治疗后12和18个月,继续保持超过90%的高的精算局部控制率。

结合放射外科治疗和免疫治疗

用立体定向放射外科和免疫治疗相结合治疗脑转移瘤是当前研究的一个重要方面。同时进行放射外科治疗和免疫治疗能利用免疫治疗潜在的远隔效应(abscopal effect)的优势,提高放射外科治疗的有效性。

最近的几项研究表明,放射外科SRS联合免疫治疗能改善黑色素瘤脑转移的预后结果(Knisely 等,2012;Kiess等,2015年;Sharabi等;,2015年;Ahmed等,2016a,b)。

然而,需要警惕的是,联合治疗会导致加重的(exaggerated)炎症反应,导致瘤周脑水肿加重,并有可能出现神经系统症状加重(Kiess等,2015;Cohen-Inbar等,2017年)的功效。

同时进行放射外科治疗和免疫治疗的有效性和安全性,包括检查点抑制剂的阻断,需要作进一步的调查。

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