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肺癌免疫治疗,出现严重免疫相关胰腺炎,怎么应对?

恶性肿瘤每年的发病率呈持续增高的趋势,但随着医学的进步,研究人员的努力探索,新的药物和治疗措施不断涌现,极大地延长了患者的生存期。近几年来,以PD-1、PD-L1抑制剂为代表的免疫治疗,以其优秀的疗效逐渐加入恶性肿瘤治疗的主力大军。

然而,不论哪种药物或治疗方式,在发挥优秀疗效的同时,也会出现一定的不良反应,不可掉以轻心。比如下文中给大家分享的治疗案例,是关于PD-L1抑制剂度伐利尤单抗(英飞凡)在治疗过程中出现的比较严重的不良反应,我们一起来看看。

英飞凡是一种很常见的免疫治疗药物,这款药物获批用于不可切除的III期非小细胞肺癌的治疗。如果患者经过了两个周期以上的铂类化疗联合放疗治疗后,病情没有出现进展,就可以使用英飞凡进行治疗。临床研究结果表明,相比安慰剂,英飞凡可以显著延长患者的总生存期。

危及生命的罕见不良反应

一名53岁的男性患者,之前没有任何病史,确诊肺癌时,病理确定为IIIB期局部晚期鳞状细胞癌。PD-L1表达为阴性。

患者接受了放疗和化疗的联合治疗,使用的药物为顺铂、长春瑞滨,共计四个疗程,纵膈放疗了66个Gy,根据实体瘤疗效评估为病情稳定。后续开始使用度伐利尤单抗英飞凡进行治疗。

使用英飞凡治疗12周之后,患者出现了上腹痛、厌食和体重减轻的情况,体格检查显示为严重脱水、营养不良和反跳痛。血液的脂肪酶是正常水平的十倍。腹部CT检查显示为胰腺肿胀,胰腺周围有脂肪浸润,但是没有任何积液或坏死。

腹部超声没发现胆管结石或扩张,但是胰腺增大并伴随有一些低回声区域。磁共振胰胆管造影显示胆总管下部有16毫米的扩张,上游没出现扩张。胆胰内镜超声检查没发现结石或可疑肿块。

肺癌免疫治疗,出现严重免疫相关胰腺炎,怎么应对?

图1. CT影像学检查显示胰腺肿胀

通过影像学和广泛的血液检查,排除了急性胰腺炎的其他原因,也没有发现感染。遗传性和特发性胰腺炎的相关基因(PRSS1、SPINK1、CTRC、CPAI、CFTR)也没有发现突变。患者被确诊为IV级的胰腺炎,由于症状出现在使用免疫治疗12周后,因此初步怀疑是PD-L1抑制剂度伐利尤单抗导致了这种不良反应。

因为胰腺炎的原因,英飞凡被停用,并对患者实施了严格的禁食,同时进行静脉补液和镇痛治疗。然而七天之后,患者的情况没有任何的改善。

医生开始给患者使用甲基强的松治疗,每天一次,剂量为每公斤体重1毫克,这种治疗措施让患者的临床症状逐步得以改善。后来在降低激素为每公斤体重0.75毫克的时候,再次出现了消化道症状,不得已维持了一个月的高剂量甲基强的松,3个月内逐渐减低剂量至每天20毫克,胰腺炎的症状没有再出现。

启示

根据之前的系列研究,免疫检查点抑制剂导致的胰腺损伤比较少见,概率在4%左右,多数表现为无症状的脂肪酶升高,或者是轻度症状的胰腺炎,只有30%报道了急性的胰腺炎。部分患者可能会出现长期的损伤,包括慢性胰腺炎、1型糖尿病、胰腺外分泌功能不全等。

截止目前,使用PD-L1抑制剂度伐利尤单抗,出现严重胰腺炎的情况非常少见。如果出现了三四级的严重胰腺炎,必须彻底停用免疫治疗药物,并且开始使用激素治疗药物。而且需要随时注意激素剂量的把控,避免胰腺炎复发。

虽然文中案例的情况比较罕见,但还是要提醒患者朋友在使用免疫治疗药物时,应密切关注自身身体状况,有任何不适及早与医生沟通,及时采取相关措施。我们在追求药物疗效的同时,更要注重治疗中的安全性,力求达到最佳的生存获益。

参考文献:Julie Malet, et al., Immune-related pancreatitis due to anti-PD-L1 therapy in a patient with non-small cell lung cancer: A case report, Medicine (Baltimore). 2022 Jul 22.

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