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这枚“大钻戒”要不得!(首次胸部CT体检后的肺叶切除)

几天前,好友打来电话希望会诊一例肺部CT,原本想叮嘱其先刻录光盘,不曾想这位焦急的病人已经来到了医院。

“一般而言我希望电脑阅片,所以刻录光盘或储存原始dicom数据的U盘是必须的,即使您邮箱发给我也比这种CT胶片面诊的效果好得多。”

“我是因为受凉感冒而做的胸部CT检查,医生看到肺结节旁边有个大泡泡,让密切随访。只给了CT胶片,您大概看看这枚结节是不是可以观察,可以下一次复查后我一起刻录光盘再找您会诊。”

看来,这位朋友在短短的时间知道了我阅读胸部CT的习惯,大的占位尚可,但针对肺小磨玻璃肺结节的阅片,我绝不会看罢纸质报告、装摸做样地看那种信息量极少的胶片,这根本不是“解读”,只是“照本宣科”而已。

但,这一次,我看到了右上肺一枚实性结节的同时,在那张本就不清晰的胶片上似乎看到了不祥的“光环”。

经常阅读侯医生肺结节科普的朋友,似乎在宽慰的同时,阅读到最多的信息便是“体检初次发现、至少一次的随访、对比后的临床策略……”等等关键词,但这些都是建立在磨玻璃结节的基础之上;虽然,侯医生也经常科普一些实性良性肺结节的“拦刀”之作。但那本就是经过正规多模态阅片后的良性影像。

但,这枚结节,就如一枚“钻戒”般,让我欲罢不能。我绝不能任由它在随访中、或在他人毫无依据的宽慰中失去比钻戒更为宝贵的东西!太多本就可以随访的肺小磨玻璃结节经侯医生会诊后失联而转投他人手术切除也就罢了,但今天这位朋友,我真的害怕她失联后不再检查、不再踏入任何一家正规医院。

“你看,这里像不像一枚钻戒?到底是不是,我建议你直接进行薄层增强CT检查吧,同时刻录一张光盘。1小时后我用自己的电脑平台为您面对面回答”,我举起那张被他们珍视的、其实价值极小的CT胶片指着那“泡泡”的部位说道。

“囊泡样腺癌”!这是我的第一印象,虽然缺乏自己精准分析后的证据,但我真的担心她失去这一次宝贵的甄别机会。

“钻戒?还真有些像,那多珍贵啊。”

看透不说透,在我这种玩笑般的表达下,这位朋友欣然接受了我的建议:0.625mm薄层增强RevolutionCT+光盘刻录。连同静脉造影剂,800元不到的价格。外加侯医生单位新建的东区医院8折的优惠,600多元简直太高性价比。

1小时后便取到了数据光盘,24小时后才能出具的影像检查报告,我总是等不及。其实,我每日随身背负的笔记本电脑就是为了应对这随时而来的“考验”。

光驱读盘,程序启动,数据甄别后读取薄层影像后,便进入了侯医生静心多模态阅片分析的惬意时间。10分钟内,我要依靠娴熟的技能进行测量、强化对比、MPR、VR甚至于影像重建融合的工作,多年来自创的分析步骤早已得心应手。

看,这一枚肺部的”钻戒“。在只含有空气的指环下真的镶嵌着一枚实性的肺结节!

测量,囊腔直径2cm,囊腔壁厚小于4mm、张力均等,内壁局部可见点状颗粒状突起……

连续影像图,更为清晰地显示“钻戒”的面貌

新生血管有没有?囊泡内壁突起有没有?

囊壁外实性结节增强后动脉期强化有没有?静脉期强化减弱有没有?

侯医生秒诊这枚实性结节和囊泡的影像符合典型的“囊泡型肺癌”,出现于女性时多以腺癌居多。

“你这枚肺上的钻戒留不得,入院吧,我为你手术切除。目前我的临床分期是T2N0M0,如果确为我判断的病理类型,应该有很好的效果。”我对家属讲到。

“我们的医生建议密切观察,您不是也一直主张体检首次发现的肺结节至少一次的对比复查吗?”

“那是指的磨玻璃结节,无论如何它们都是惰性的生长,经得起观察对比后的临床策略,即使是那些准恶性的磨玻璃结节型肺癌短时间不会进展的;而囊泡型腺癌,除非早期囊壁外的纯磨玻璃成分外因为不易诊断可以对比观察外。这种实性成分的囊泡外结节影像已将属于浸润癌范畴,盲目的随访对比只能耽误病情。绝不能当做磨玻璃结节来处理。“

“有没有误诊的可能呢?其实,我也是多虑而已,这种病变即使是良性的我们也是乐意手术切除的。只是能不能保留一些正常肺组织呢?我知道您习惯于个体化的肺结节手术。”

“首先,我已经尽我所能为您精准的分析并作出个人诊断,在分析的过程中早已在量化或细微影像特征下进行了良性疾病的甄选排除。最大几率的做出了’囊泡型腺癌’的诊断。这种类型肺癌应当做实体瘤处理,不考虑肺段切除。即使您妻子的病变位于右上肺尖段。其实,如果是同样直径的纯磨玻璃结节,完全可以进行肺段切除。”……

1天后,增强CT报告和侯医生判断的不谋而合,但站在胸外科的角度,我更有了建立在解剖、病理等积淀后的“囊泡性腺癌”更为明确的诊断。但,影像科老师的诊断鼓励了我直接按照实体瘤根治手术的决心。此时,相关的术前检查已经完毕。

3天后,我为她主刀进行微创胸腔镜手术切除了包含着这枚临床少见的“钻戒”的右上肺叶和区域清扫的淋巴结。术中冰冻病理:腺癌。(考虑到费用的节省,在充分告知家属的前提下,我没有进行所谓的楔切活检确诊后再进行肺叶切除的方法。试想,田间的辛劳几时才能换得腔镜器械的一枚钉舱!

6天后,出院前,最终的蜡块病理结果回报:浸润性腺癌、脉管侵犯、胸膜未受侵、切缘阴性、淋巴结阴性。更为理想的是没有高危病理类型的“微乳头、实体型”成分!完美的结局!

虽然,她的术后可能还需要后续的抗肿瘤治疗,但这根治性的手术,相比于失联后盲目继续随访的结局,欣慰得太多太多。

囊腔类肺癌比较罕见,文献报道发病率介于0.5%~4%。表现为薄壁囊腔伴或不伴软组织成分,常单发,偶尔多发。囊壁厚1~4mm,与肺大泡感染及炎性反应等良性疾病难以鉴别,有时病灶实性成分少,穿刺活检难以取到有效成分,给诊断及治疗带来很大难度。正确认识此类肺癌的CT表现对于影像诊断有重要意义。

这一类型的囊腔型肺癌可以长得非常漂亮,环形一圈磨玻璃影,壁厚薄略不均,当为纯磨玻璃时,密度较为均匀。中间的空腔有时很圆的,整体看像个戒指似的。而病灶边缘,即磨玻璃与正常肺组织间典型时并不光滑,呈细小毛刺或欠平整的样子与肺组织相接壤。有时有血管穿行,有时内壁凹凸不平。

侯医生非常幸运地诊断并及时主刀手术完成了这枚“钻戒”的消除,得到的确是真的钻戒也换不回的时光。

如何预防并早期发现这种疾病,就是对于肺内孤立囊腔样病变,在长期随访中一定要注意对比囊腔壁、腔内外出现的磨玻璃成分以及持续的变化……CT影像的质量、靠谱医生的敏锐、多学科知识的融会贯通,才能真正做到“不将良性病变当做肺癌而切除、不将允许观察随访的磨玻璃结节过度手术、更不将本已明显恶性肿瘤的疾病过度随访观察”。

医学,本就是不断精进修正中的科学,由个案的科普真的不仅能使自己温故知新,更能让大众树立正确的健康理念,才是真正的“双赢”。

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