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磨玻璃结节型肺癌的临床干预,怕就怕毫无章法的“游击习气”

这篇文章,侯医生犹豫几天不敢上传,怕的是造成同行和自己的无尽烦恼,更担心这节外生枝的个人分析被曲解。但,终抵不过初心的纠结,不吐不快!

担心必然是有的,行医29年,经历过太多,也曾经历那些口无遮拦自诩不凡的同道的伤害:曾经主刀的IIIa期食管癌微创术后并发症,家属因为一位“叫兽”的一句话将我们付诸于公堂,这5年前的原话就是:这例食管癌本就不用手术,找我化疗就能治愈。

就如,这位我作为首诊医师的磨玻璃结节朋友,最终的手术他没有选择我,这绝不是我书写此篇的原因。毕竟,我乐于去为朋友剖析肺结节影像的细节与诊断,更会依靠自身的理解做出利弊分析后的临床策略,但手术的病人我只有一个要求,我只需要最终病理的反馈,这才是对我最大的尊重。

故事开始,体检发现左下肺磨玻璃结节2年余,作为内科医生的他,虽比不过胸外科专业的我,但对于纷杂的“磨玻璃结节真实世界”可谓是感触更深,自从他发现了这枚结节,无处不在的渲染和会诊早已让他身心疲惫,但始终是在云里雾里的虚无感、缥缈感,不知该怎么办?不知道那些做与不做手术的依据?左右不定的他找到我,可能只是想找到一些和他内心所想的证据吧。

其实,看到他上传的所有的原始CT数据,我的内心不禁吐槽:复查了这么多,都只是2.0mm的CT,怎就没有哪一位提醒他:小于1.3mm的薄层才能显示更多的影像细节呢?

即便如此,我还是为他对比分析了两年4次的数字影像,在这些非薄层数据中依然找到了看似模糊其实便为证据的量化特征:左下肺背段a\b亚段间,MPR最大截面直径约10mm、平均密度-650HU左右、重建显示微血管联通及小气管扩张、贴近胸膜的纯磨玻璃结节,符合AIS影像表现。

但,重点在于,这枚结节和肺表面胸膜关系密切!局部可见牵拉!胸膜重建显示局部的“胸膜凹陷”。

在业内,如此密度的结节直接侵犯脏层胸膜的几率很低,但最终是要依靠蜡块病理的胸膜弹力纤维染色确定,如果阳性的话,无论结节大小,T分期面临着翻倍的提升(T1修正至T2,T2修正至T3),直接影响着远期的预后。

“我个人目前分期仍处于AIS,但作为中年男性长期存在、略有饱满改变、胸膜牵拉局部有凹陷,虽然对比两年4次的影像没有质变程度的改变,但我个人的决策可以手术治疗”,这是我对他最终的建议,可以手术而非应该手术,更不是到了必须手术的地步,更是想结合作为医生的他个人的意愿。

“我个人早已决定手术治疗了,你的建议是采取哪种手术方式?”,作为同行,交流毕竟少去了太多的拖泥带水。

“虽然你所有的资料都是2.0mm的厚层CT影像,但考虑到左下肺背段a/b亚段间、胸膜牵拉凹陷的存在,如果我作为主刀,必须选择标准的解剖性背段切除术,完整保留V6b段间静脉,切缘足够、优势段切简单且规范”,“但还是建议在术前进行0.625mm的薄层CT,最终评判细节及进行术前规划,不建议进行楔形切除”,我点到为止的善意提醒。

失联!其实侯医生早已习惯,细致地为朋友们分析完,大家便忘记了我也是一位胸外科的主刀医生,而且更加擅长于”肺段切除、联合亚段切除“等等精准手术的一体化治疗。其实,尚在人身观价值观形成阶段便在南京古都接受高等教育的侯医生早已默认了这种“精致的利己主义”包围下的常态。为医,不可强求,快乐的施舍自己的擅长即可。

就在几天前,这位朋友打来电话,似乎对自己的病理结果心有疑虑。

看到他上传的术后蜡块病理报告,以及术前增强CT和报告。

我完全找不到自己为他“初诊”时影像精准分析、三维重建以及最终脑海中形成的病理报告:符合腺体前驱病变(AIS),局部微浸润腺癌改变,胸膜牵拉凹陷,但胸膜弹力纤维染色阴性……

因为,现实大体病理报告中的描述,仅仅是0.1cm的疑似病变!而且,据病理大体描述,仅仅做的是楔形切除!

读到这里,才是今天侯医生书写此篇的本意所在。10mm的结节,如何“缩水”至1mm?

您可以否定我的诊断以及临床策略手术规划,但您不能毫无依据地进行毫无规范的手术!

”游击习气“在学术而言,便是一种自以为是、不懂装懂、我行我素的诟病,此枚结节,侯医生精准分析,并结合患方意愿进行标准背段切除的手术方案设计,完全符合各种业内指南。

而,楔形切除,病变处于背段圆盾面交界,无法保证切缘,更或是无法保证有效切除!局部切除可以,但必须是完整处理切除区域的血管支气管后的膨肺萎陷后的有明确界限的“解剖性肺局部切除术”(中科院肿瘤医院高树庚院长首创)。

回想在上海复旦中山医院和王群教授、蒋伟教授、袁云峰教授、林宗武教授等等老师学习的过程,“王氏术中无创定位”是需要更加扎实的医学积淀,二维CT的阅片、根据分期决定切缘的规划、磨玻璃结节三维的脑海构建、肺萎陷后的解剖辨识切除范围的设计……

大道至简,其实在侯医生的眼中,肺磨玻璃结节什么手术最复杂?那就是多发磨玻璃结节的术中无创定位下的“盲切”!这看似简单的手术,要做到病变位于标本中央、周边2cm以远的切缘,其实是最难的。

这位朋友的手术,从大体标本的尺寸,大概率便是进行了由肺钝面纵向的切除,术后的0.1cm可疑病变的描述不足以解释术前影像的所见以及三维VR重建的所见。

但,侯医生能怎么说呢?毕竟,我只是首诊临床诊断医生而非最终手术主刀医生;毕竟,“异影同病”、“同病异影”都有可能,我不想让自身的遭遇在本就不易的职业重演……

“恢复的这么快。术后注意随访CT吧。三月内。”

“那这个良性的病理结果和你的判断以及术前1天CT影像专家的判断不一样,怎么回事啊?”,这位略显不知感恩的朋友似乎有责备的意思问道。

“怎么说呢,影像怎么都是一种表象,都会有错判。虽然我是利用了自以为最为精准的一系列量化评价方法。虽然目前我个人的术前影像判断和术后病理符合率在95%左右,毕竟这不是绝对。所有的疑问应该以主刀医生的解释为准”,语塞的侯医生只能这样人畜无害的应答,毕竟能保护他人也是一种医德和美德。

但,我真的不愿看到这种“治愈”的假象!残留了固然不幸,可至少有二次手术的机会;但,怕就怕这原本浅淡的小结节遭遇切割缝合器金属钉仓的“无情”压榨切割后变得“稀碎”而毫无踪迹,更有那表现明显的胸膜凹陷失去了是否侵犯的证据……

“流氓习气、游击作风“,这是2001年主治医师的侯医生初到北京协和医院胸外科进修时张志庸教授对我的评价,这句协和老一辈的点评足以影响我整个人生。回顾本篇,在这种脱离医学厚重、脱离医学指南共识下的肺磨玻璃结节手术,做不如不做!

随心而发,虽然对于这枚结节,“磨玻璃结节型肺癌”的影像诊断我是那么自信,但,内心而言,我真的希望我的最初诊断本就是错误的。

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