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肺磨玻璃结节的CT,纷乱无章到一滩泥

侯医生今天又得罪了人,但不是病人(亲自写病历记病程、查房、主刀手术、换药外加最低廉的花费,怎可不受待见),那些和影像主任的抱怨,如果传播开去,得罪的绝非是影像科的同行。

地市级三甲医院,远非顶级医院的手术忙碌,侯医生重拾住院医生的基本功,无非便是真实做医生的执念,该做的手术无论风险都努力奉献,而舍弃不具有指证的为手术而手术,亲自主刀亲自查房亲自用药,大有“韬光养晦”的做派。

毛爷爷在湘江战役怒斥李德,豪言“大不了重上井冈山”破釜沉舟的决定,伴随着遵义会议的胜利召开而拨乱反正,再举中国革命的大旗。如若真的只能在井冈山艰苦创业东山再起,中国的命运又会增添几多坎坷。这也是我们后辈的幸运所在。

安静地做医生,平静地科普,肺结节的认知,作为本省肺结节学会的资深常委,一直感觉还是有些深度的。在日常的会诊中,见到太多胸部CT影像的欠缺、太多扫描参数的缺陷,但兄弟医院、下级医院大多是硬件的缺乏,当那些真正高危的肺结节实在无法精准对比分析时,我无非是再带着磨友,重新接受我认可的参数和质控下薄层CT扫描而已。

那时,绝没有任何埋怨,反而会为我们同为医者,为肺结节朋友进行最为专业临床策略制定的初心为他们点赞。

但在我个人而言,始终秉承着一个原则:高危结节的CT随访对比,直接关系到影像细微改变与否的手术时机,那种简单发现结节的“低剂量CT”是绝对无法彰显影像细节的;关乎手术时机的抉择,比低剂量CT多一些辐射的常规参数扫描和薄层重建,值得而且必须!

而今天,早已麻木于“我不做别人做”的内耗、无语于太多术后良性病理的低符合率、逃避于弱肉强食无序争抢的动物世界、专注于肺结节影像兴趣区的侯医生,质疑了一种脱离医学初心的行为,至少,在我的认知中无法理解更无法接受!


朋友打来电话,哭腔中略带委屈:“三年前发现的纯肺磨玻璃结节,今天复查说长大了,他们要给我做手术。你给把把关吧”。

好在她有数据不全的数字影像资料,打开一看,“浆糊”般的图像让我马上意识到这仅仅是低剂量的CT,基于这种影像上细节的判断近乎“猜测”。

“肺周边的小于1cm的纯磨玻璃结节而已,管电流只有60毫安的低剂量CT仅仅代表着存在,没有真正的临床诊断价值和手术选择与否的依据”,这是我坚定的第一句安慰语。

“你再仔细看看,资料不全,但据说是增强CT,我胳膊上扎的针眼还在。”

低剂量,增强CT?在我的脑海中,似乎在我的网络会诊中见到过一例上传的影像,但那也是管电流在90毫安左右、低矮瘦弱的女孩子进行的高端带有“迭代”算法的CT机型。

再仔细看过被我忽略的几个纵膈窗序列,真的发现了资料相对完整的增强静脉相,而CT机型,无非是16排常规机型而已。

匪夷所思?目的何在?是理念缺乏还是彰显着细致入微“一切为了病人”的优质服务?

但看这噪点满布、结节轮廓也不能完美显示的极低密度几乎和肺融为一体的“纯磨玻璃结节”,我真的无法还原开单医生的初衷,难道寄希望于血管内的造影剂更能找到“末梢血管”的证据吗?

这便如本就不堪入目的一滩烂泥,被你所谓的棍子划动后,更加不堪入鼻。

肺纯磨玻璃结节,定义便是密度低而不能掩盖血管结构,这在薄层平扫的影像中完全可以看到,但那些位于肺周边的纯磨玻璃结节,为了发现所谓的“血管征”而进行血管注入造影剂显像的做派,只是为了发现而发现的画蛇添足而已。肺周边的血管本就纤细稀疏,造影剂的影响微乎其微;再者,以纯磨玻璃结节表现的腺体前驱病变本就稀有肿瘤分泌的血管生成因子,怎可能有那么多个案的发现!

素有“东方神眼”美誉的张国桢教授早已讲过肺磨玻璃结节增强CT提高诊断率的观点,但那是基于精细扫描下的、可以精准对比下的、可以进行进一步微血管重建影像质量基础上的专业数字化影像分析!

但这种本就低质量CT影像的底色,造影剂的参合只能使影像细节更加难以捉摸,更加造成模棱两可的诊断,而病人只能面临更无所适从。

侯医生个人始终认可,当纯磨玻璃结节直径大于2cm时、混合磨玻璃结节实性成分大于6mm时,增强CT扫描对于结节的良恶性判断有价值;而小的纯磨玻璃结节,增强CT扫描对影像诊断毫无裨益。

电话拨给了一直关系不错的CT室老弟,其实不为其它,只是为了让他知道有这种现象,只是基于这种普通CT机型“极低剂量+增强”的肺结节扫描方式有悖于医学的初心、有悖于堂堂三甲医院的质量控制、汗颜于百姓的信赖而已。

“横看成岭侧成峰”,一直科普肺结节影像多模态数字阅片的侯医生,甚至于在任意层面的阅片中无法准确描述这已经被渲染到“手术切除”的结节!

的确,经我主刀手术的肺磨玻璃结节,必须是至少一次随访后的、清晰可辨、可以量化分析的血管征、气管征……肺段切除术前必做三维,平扫也好、增强也罢,但,低剂量或厚层重建的低质量影像是“一票否决”的。

可怜的大众眼中,只有纸质的肺结节报告外加分析价值很低的胶片,无论我们基于这些白纸黑字如何渲染、如何讲悲催故事、讲延误的后果,无非便是热衷于技痒下的快感罢了。

但,这些报告背后真实的世界,那些真正需要严谨对待的CT影像质量控制体系,简单而言,便是那良莠不齐的肺结节成像质量,百姓如何知晓、如何可能做到自我辨别呢?

试想,在侯医生一直秉承的“看得见的结节、医患共同设计诊疗策略”理念下,我会让面诊的朋友真实的看到肺结节,看到测量的密度、边缘,看到重建下的血管位置和关联,甚至于我科普中的“鬼脸征”、”空泡征“、”牵拉征“、”良恶性胸膜重建征“……

但,就如本篇的低质量CT,进行立体三维的再现时,面对如此毫无细节彰显的肺结节,你还有罗列手术指征的底气吗?当肺结节朋友,看到那低劣影像所生成及时图像时,会不会愤慨地质问:这如一滩泥的影像,你能看到什么,你又可能分析到什么?你要切除我的结节,我不认可。

天下熙熙,皆为利来;天下壤壤,皆为利往。司马迁老人家撰写《史记》之时,何曾想过后辈的某一天,在华盖之上专营着短时的快感;而国人惜命之下的“肺结节三光理念”无时不在加剧助长着切切切。但,何时,医者才能真正地反思:我的欠缺是否造成了过度,我的无知是否造成了延误,我的切除是否果真利大于弊、最佳时机?……

“你今天的CT毫无价值,后天找我,再次进行我认为真正参数调校后的薄层重建CT,面对面进行数字影像多模态分析重建,让你看到这枚结节的细节,让你自己决定下一步如何选择”,这是我对这位朋友最后的一句话。

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