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这例“被肺癌”的结节,手术不过度,但完全可以延迟在疫情后

周末惬意,侯医生继续“非常病例”的科普。这种文章,与其是科普,不如看作是医生的日记。记录有意思的病例,回想一下当时的场景,捋顺一下自己的思路,总结一下个人的经验。N年之后,再次回味,甚为珍贵。

这位肺结节病人的影像诊断,又让我“蒙”对了。其实,肺结节影像会诊的付出是小,侯医生更看重的是最终病理结果的反馈,这才是作为手术主刀的我最为看重的。对于肺结节,如何“不将良性结节肿瘤当恶性手术、不将恶性结节以良性过度随访”才是金标准,如何验证自己的临床决策的对错,那些经手术的病理才最有发言权。

这个肺结节病例,开始于兄弟医院同行的微信,最初是发来一张单纯的纸质报告和截图,想听一听我的意见:由于疫情,能不能短期观察,疫情缓和再进行手术。

纸质报告“肺癌”的影像描述和结论性诊断,而且还是实性结节,哪一位医生敢于做出不手术的决策呢?

其实,这种肺实性的结节,侯医生在我的科普视频中曾列举过三例,术前精准阅片做出自己的判断,术后病理分别是“错构瘤、肺鳞癌、肺大细胞癌”(唯有大细胞癌术前判断为小细胞癌的不符)。

只是唯恐加大广大肺结节朋友的惶恐,不敢刻意科普罢了。

但看到同行朋友发过来的截图视频,虽不是高清,我总觉得那种典型的“血管结节外旁开”的影像,也许不是典型的恶性影像呢?于是我电话告知:复查薄层增强CT,上传光盘数据。侯医生要依己之力来严肃回答“是什么”的问题。

看到这里,估计令很多无法刻录光盘的朋友羡慕,由于我的城市相对开明,影像光盘的刻录具有收费项目。就如我为门诊朋友开立的胸部CT时,习惯性的进行“0.625mm薄层RevolutionCT+光盘刻录”组合,在影像科老师正式的CT纸质报告前,我已完成个人的数字多模态阅片,再根据CT专业老师的报告查缺补漏……

其实,这也是一种作为临床医生自我训练的宝贵经验。


言归正传,几天后,收到邮箱的影像数据。正规纯人工阅片分析,这也是侯医生手术外最大的享受和休闲。相比于游戏族的”淋漓“,更多了一种医者奉献的满足感。

横截位动图:

冠状位:

但细心地侯医生发现,所谓的增强后肺结节的强化,在“C+A”动脉期出现,而在”C+V“静脉期更为强化,这不是常规的肺恶性肿瘤的影像。

进一步进行VR的微血管重建,更能清晰的看到几乎一目了然的“血管旁开”,也就是血管均走行于肺结节的外部,相比于恶性肿瘤分泌“血管生成因子”促使新生血管的进入、紊乱、异常交通有很大的区别。

会是什么呢?看到这光鲜滑润的这枚肺实性结节,我已经不再考虑恶性的几率,除非那些类似表现的少见的“类癌“等,这绝不是我这影像专业的门外汉敢于诊断的。毕竟,临床医生应该首先考虑多发、常见的疾病类型。

对于肺实性结节的影像诊断,侯医生始终不敢涉及,毕竟“良性很良、恶性更恶”在临床工作中、专业交流、个案报道中、媒体渲染中吸尽“眼球”,虽然“毛刺、气管截断、胸膜牵拉、增强强化”等等特征在实体瘤的经典表现人尽皆知,但对于肺小实性结节(1cm左右)首次发现后,对于那些典型良性影像表现的,侯医生均建议“治疗后20天左右复查对比”。

毕竟,实体瘤和肺磨玻璃结节型肺癌有天壤之别,一些高度恶性的实体型肺癌的“体积增倍时间”可以在20天左右。(读到这里,千万不要让惯于舒缓心情的侯医生影响您本平复的内心,毕竟,我们专业的医生会考虑得更多)

综合更多细节的甄别和量化分析,这一枚结节,我最终回复给同行朋友个人的影像诊断意见:良性肺血管性肿瘤,硬化性肺细胞瘤(硬化性血管瘤)首先考虑,恶性几率极小。

几周后的反馈,不出我的所料,这位兄弟在周围的压力之下早已完成了手术的切除,局部的楔形切除,最终的病理和侯医生个人判断完全吻合:硬化性肺细胞瘤(肺硬化性血管瘤)。

读到这里,免不了一些朋友吐槽,是不是过度手术?是不是不需要手术?……

这例手术完全不过度,只是可以择期手术,待到疫情缓和之时而已。

硬化性肺细胞瘤是少见的肺部肿瘤,根据最新的共识,它分为几种类型:实质型、乳突状型、血管型、硬化型,其中有潜在恶性的复发转移几率,但不影响转归。手术切除是唯一的治疗方案。

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