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以肺结节影像诊断的严谨,品味这台“有情怀”的微创食管癌切除术

又到周末,侯医生今天不科普肺结节,毕竟,疫情期间,那些即使准手术的“肺磨玻璃结节型肺癌”真的不在乎赶这场抗疫的胶着,延迟一点点不至于影响治疗效果。

但今天,主刀的这例食管癌,却真的等不及、耽误不得,空等疫情缓解也许预示着更为棘手的后果。

“情怀”便是不忘初心、不图回报、即使再苦再难也敢于努力;食管癌的手术,特别是发现即为中晚期的朋友,特别是对于一些周边局部晚期的食管肿瘤,手术还是新辅助后手术,能否顺利切除……一直是我努力完善的方向。

这例食管癌,6个月前便开始出现活动后气促、喘息,按照“肺炎、支气管炎”对症治疗无缓解,但始终没有进行胸部CT的专科建议,直到两周前因为气促加重伴进食哽咽才进行了一系列的检查,确诊为”主动脉弓平面食管鳞癌“、”气管受压”,在CT明显看到食管肿瘤压迫主支气管膜部,病人喜欢前倾位的习惯也能佐证这种压迫带来的不适和症状。

MDT一致认为:食管外侵膜部受压、奇静脉受侵、胸导管累计可能,建议新辅助治疗。

众所周知,食管癌的术前新辅助治疗如火如荼,特别是最新的《指南》更加肯定了PD1免疫制剂的协同作用,对于局部晚期的食管癌进一步的手术效果起到了决定性的作用。

侯医生自然也希望首选这种新辅助方案。

但,气管已受压,已经有了明显的气道症状,如果治疗中断或治疗无效而压迫加重,这位74岁的老人便失去了高质量生活的机会。

“我们经济困难,只有不多的积蓄来一次性的治疗,如果先要花费到化疗或其他治疗上,即使有效我们也无力承担进一步的手术费用……”,这才是家属真正的难处。

河南,食管癌的大省,其中重要的原因便是:经济不发达、生活习惯或其他原因。同样作为豫北汉子的侯医生深有感触,贫穷限制了太多原本可以发现的或治疗的疾病的发现,而就诊的偏晚就如这位忍耐性极强的农民伯伯般,省一省忍一忍也许就好了的思想,其实也是一种对经济拮据的妥协和无奈。

3万+,主刀一台“全胸腹腔镜食管癌切除”的花费,我可以做到,也必须是要做到的。在享受农村合作医疗报销后不到1万的最终花费,也能使更多的术后治疗可以继续实施。这远非畅快淋漓的肺结节手术可以相提并论,同样的手术时间,一台微创食管手术3-4小时的时间里,完全可以轻松地完成2-3台更“高性价比”的肺结节手术,特别是太多本就过度的肺局部切除。

为什么现今年轻胸外科医生不愿意涉猎食管癌的手术,劳累以及付出、特别是围手术的并发症、恢复时间过长……宁愿各种药物治疗,也不愿进行这可能“出力不讨好”的手术。

就如我熟识的胸外科大咖李Y教授说道:食管癌的手术,现今是一种“有情怀的手术”,付出巨大可能引起并发症或纠纷,真的希望有情怀的医生不忘初心精益求精。

但,MDT多学科会诊的一致意见,我如何决策呢?

毕竟,涉猎肺磨玻璃结节的数字影像分析已积累了深厚的功底,目前我在“好大夫在线”的图文会诊,有理有据、高清图标识、量化分析,以及多位朋友的反馈,早已让我从二维、到多模态、到VR、三维重建中发现胸部影像的细节和诊断。

这例食管癌,位于主动脉弓平面向左侧外侵,向前压迫气管,但经我个人仔细分析:没有气管受侵的影像证据!没有奇静脉受侵的证据!区域淋巴结和食管病变融合但并无周边固定的指征!符合局部T3N1M0分期,可以切除,因为精准的数字分析及融合重建提示仅仅是压迫!

手术可以切除,而且完整切除的几率很大,并不是那种探查性质的预期,如果仅仅是为了探查,这种无聊的花费又有何现实意义呢?还不如省下费用接受正规的抗肿瘤治疗。这个临床策略,对于本来就拒绝新辅助和拮据的家属而言,应该是最大的鼓舞;但我反驳同道的一致意见,让我更有种莫名的担忧,图什么呢?

今天的手术如期进行,正如“所见即所得”那样,质硬如石的食管肿瘤只是单纯的压迫,虽然与气管膜部关系密切、与奇弓静脉关系紧密、与主动脉弓外膜关系密切,但仅仅是那种简单粗暴的外力膨胀而已。而这种腔镜下的操作游离,对于一位高年资有情怀的胸外科医生而言,只是基本的手技加细心而已。

3.5小时的主刀过程,也是我如释重负的过程,我验证了自己的影像判断,完整切除了病变,更给了这位农民伯伯一次更佳生存的机会。

术后很快便回到普通病房的他,对我说的第一句话便是:躺着呼吸比原来轻松多了

本文,仅代表个例,并无挑战《指南》之嫌,仅仅是侯医生主刀手术日记之一。但,这例有情怀的食管癌微创手术,个体化治疗是真,但影像分析的临床能力更能彰显这种“以人为本”的情怀!在近百篇的肺磨玻璃结节科普以及影像会诊中,读懂了肺结节的影像,掌握了肺磨玻璃结节影像分析的技能,MPR、VR、3D等等数字手段,食管癌、纵膈肿瘤等等更会“迎刃而解”。

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