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“敌若动,我先动”(2年的信任,换得这枚肺结节最佳手术时机)

中午,手术后疲惫的侯医生,当看到来自千里之外的邮件时,顿时精神一震。真的没有想到这位从未谋面的外地朋友在肺磨玻璃结节手术后给我发来了详尽的资料。

这些手术后的病理资料,我看得无比珍贵,因为这是对我为磨玻璃结节朋友影像会诊最终的“评分”,因为病理才是所有医学诊断的“金标准”。

回看这位朋友2年的“好大夫在线”影像会诊回复记录,我深深地感觉到了,基于信任基础上的磨玻璃结节随访对比,才是最正规临床策略制定和实施的基石。2年的信任,才换来他的这枚结节最佳的手术时机。

反观周边,双耳仍然充斥着“尽早切除”、“切晚了会转移”、“小手术、大不了是良性的”等等医学专业的说教;满目尽是缺乏“工匠精神”的人工阅片,而单纯依靠人工智能AI那“看到即癌”的绝不漏网的“过度”诊断后的手术决策;更有无以言表的“输送链”,甚至于朋友们刚刚进行了胸部CT的扫描,即刻便有“专业人士”电话告知“癌”的诊断,那些跨越专业影像医师诊断的各自为政、僧多粥少、各展神通极尽忽悠等不亚于土匪的行为,也许才是某种“过度”的源泉!

侯医生没有那么多的人脉,也许是伤了很多朋友的心,因为“这么好的一枚结节,介绍给你手术,你却放任他们随访观察”类似的缘故吧。其实,当一位纯粹的医者会失去很多业内的朋友。

因为,“该如何便如何”,肺磨玻璃结节自然也有道法可循。过度了,便可能夜半愧疚而不寐;就如已经18年高龄的副主任医师职称这般,我始终认为自己主任医师的“德不配位”,不如恰如其分地行使自身的所能来的心安。

今天这位朋友的邮件,让我为他两年四次的好大夫在线的影像图文会诊圆满画上句号,与其说一共400yuan的会诊消费得到了正确的会诊意见,不如说是信任造就的这个圆满结局。

两年前,一次偶尔的机会,我们结缘于“好大夫在线”,此时,这位朋友已经发现左上肺磨玻璃结节1年的时间,急切的渴求得到确切的答案。虽然,他已经经历了多位专家的会诊,而我,只是对他说了一句最为重要的一句话:与其焦躁、奔波、急病乱投医的憔悴(他其实会保存几十位专家的意见,像概率统计般自己总结良恶性的几率),都不如静下心进行一次真正的薄层、正常辐射剂量的CT扫描然后刻录光盘来的现实。

因为,我发现,他一直都在使用手机app的链接寻求影像会诊。即使在我提醒后他顺利上传了费尽周折刻录的光盘数据,其实都是最多管电流30mA的低剂量CT扫描,更或是重建层厚大于1.3mm的非薄层数据。

相信我,低剂量CT只是体检筛查的范畴,仅仅是“发现而已”。而,那些中高危结节的影像评判、特别是人工对比甄别,必须要基于正常辐射剂量的薄层数据下!

侯医生一直很形象的来解释每一位会诊朋友的CT数据:CT就如切片机,“薄”或“厚”的切片便是最终每一层信息的大杂烩;试想,我们观察这个切片,在太阳下还是在月亮下,便是射线的能量高低。月亮下观察后的切片,有没有”模糊“?有没有”光晕”?,本来小的实性结节会不会看成大而模糊的磨玻璃结节呢?

“放心随访,完善薄层CT原始数字影像资料即DICOM光盘或U盘数据,6月后再次随访对比” 这是我第一次会诊的建议。考虑这位朋友高度敏感的内心,我甚至于连原位AIS的诊断也绝口不提。“敌不变我不变”可能是我对他饱含深意的建议。简单而言,“不必做”才是精髓

第二次,依然没有任何改变,这种毫无影像改变的纯磨玻璃结节,最高诊断AIS的1cm左右的结节,且并不处在肺的周边。侯医生经过精细的量化对比,真的没有必须进行这枚处于亚段间的磨玻璃结节激进手术的指征。“不急于做”,如果能相安无事、共伴一生呢?

第三次会诊,虽然没有临床意义上的“改变”,但我已经可以肯定AIS阶段的磨玻璃结节型肺癌的诊断。

但对于动辄需要联合亚段切除甚至于肺叶切除的手术创伤,这种“利”与“弊”的权衡还需要结合他本人的决策。“可以做”而非“必须做”,此时,他阅读我的肺磨玻璃结节科普文章后的自我决策才是最人性化的临床策略。

第四次会诊,也就是在1年后的2022年2月,这位朋友早已谙熟了上传原始DICOM的技巧,更加专业的薄层CT数据更利于我动态多模态量化分析对比。

我已经看到了这枚结节的细微改变:肺泡塌陷的影像证据。虽然没有到达浸润癌的阶段,但这种原位AIS向微浸润MIA的动态变化一目了然。”应该做“是我为他做出的临床策略,当然,如果决计寻找更多的进展证据,3月内的再次复查对比有更高的符合率。

信任,还是信任。两年的网络沟通,这位朋友已经完全理解了侯医生的表达方式和磨玻璃结节临床处置策略。小而纯阶段的“敌不动、我不动”可能伴随终身,但“敌若动”时的蛛丝马迹还傻傻分不清时,待之以浸润癌可能的羽翼丰满阶段,在侯医生个人策略中,略显过于躺平了。

胸外科医生,为什么不能基于精细解剖基础上对CT影像的深入剖析,形成有别于任何学科的动态磨玻璃结节临床策略呢?已经明确敌人开始行动前,“我先动”才能永远取得主动。

就如我1年前会诊所言,这位朋友手术的医院进行了联合亚段切除,对于这种影像诊断处于浸润前期的小磨玻璃结节型肺癌最为有利。最终的“微浸润腺癌”蜡块病理报告也预示着“治愈”的结局。

有时,医者,不能沉湎于无影灯下亲自主刀手术的快感,更应该为依自己所能为普天之下大众奉献所需而充实。“肺磨玻璃结节的正规理念”的科普任重道远,但这才是超越任何手术的百姓之所需、健康之所求。

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