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莫让肺结节的过度波及到可怜的孩子

侯医生坚持肺结节、肺磨玻璃结节的医学科普已近4年,从医学的进展试图不断更新大众的理念,“该如何便如何”是主题:依正规医学科学的角度剖析、分析每一枚结节,从影像的动态分析趋势并制定相应的临床策略。该手术坦然接受、该随访安心生活。

特别是进一步胸部CT的二维精研、影像多模态数字影像阅片、三维融合重建、VR实时渲染……等等临床多学科技术的掌握,让朋友“面对面看到自己的结节”,看到它的惰性或变化的蛛丝马迹,依临床规范指南做出自己的决策。磨玻璃结节型肺癌可以治愈,但更不是足以危及生命必须切除、马上切除,亦或是没有足够依据和询证时的盲目切除。

科普的越久、会诊的朋友越多、遭遇的尴尬越多,自己不必或不急于手术的CT影像诊断的高清截图被他人作为手术的“指征”,那些被标注及三维影像下最为直观的显示,“空泡征“、”血管征”、“胸膜牵拉征”、“胸膜凹陷征”、“血管旁开征”、“卫星征”……这些肺结节个体化的影像,无一例外地彰显着良性病变亦或磨玻璃结节型肺癌,但细节之下已然表达着腺体前驱病变、微浸润、浸润的阶段。

只可惜往往被无一例外地当做了手术切除的“证据”:看!这血管征多明显,还有空泡征。早些做吧,赶早不赶晚!

是啊,那些动辄几百上千价值的高清数字化三维标注,被个别不思进取的刀客恶意渲染解读后当做手术的指征,痛!原本的初心是解读数字影像的量化趋势,更精准的个体化决策,反倒成为了不急于手术磨友被伤害的“帮凶”。

与其手术,我自己主刀不行吗?


就在几天前,再次遭遇过激之事,如果孩子再年长几岁,可能也难逃无影灯下生命轨迹的改变。

磨还是魔?侯医生无力改变成年人肺结节的无度渲染和毫无依据的夸大,但只求放过可怜的孩子。

一位焦急万分的母亲打来电话,询问她3岁孩子的磨玻璃结节,因为已经有人警示,长期存在的肺结节很多是不好的。

我真的不知道,这网友口中的“经营链条”早已波及到未成年人!

询问病情,只因3岁的孩子咳嗽、喘息而被进行了颈胸部的CT扫描,不知缘起什么天马行空的医学思维,也许在成年人疯狂的胸部CT扫描下,他们也想看一下孩子的肺结节,统计一下,炸雷般的发表一些世界首创的研究文章?

殊不知,辐射对孩童的影响?殊不知,你那模棱两可的诊断足以影响到三代人的安静生活,甚至于影响到孩子的人生轨迹!

做这样的扫描,您想看到什么,是已经无药可治的罕见肿瘤,还是令您吹嘘一生的个案;但,孩童的胸部CT扫描的指征果真如此随意吗?

不同于儿童的专科医院,这是出自于以成人疾病为主的综合三甲医院。

看纸质报告,如同大人们体检后CT常见的肺结节报告!其实,开了检查,影像科的老师只能出具报告,但也只能如此描述,因为3岁的孩童不可能进行如成年人那般精细地扫描。低辐射、大螺距快速地扫描是行业的底线。其它部位可以,但有赖于精准分析的肺结节,这种类似于成人低剂量筛查的影像充其量也仅仅是发现而已。家长的焦虑和医者的好奇可能会为3岁的孩子编织了一顶忐忑一生的“帽子”。

“孩童的肺结节我关注很少,但,它绝不能等同于成人的肺结节思维。至少在我,我绝不会为一位健康的孩童开立胸部CT的扫描,除非已经有明显的无法用感染解释的确凿证据,或既往有肺外的恶性肿瘤病史时”,我只能坦诚告知。

“您帮忙分析一下,家里人都崩溃了。这么可怕的肺结节怎么连我的孩子也不放过!”,年轻的母亲早已失去平静。

“不做CT便不会如此被动,既然做了,我依我之力帮你分析一下。但,前提是,孩子的磨玻璃结节本就没有像成年人那样的指南和共识,而且业内更没有大宗的数据支撑。全世界的医生在面对健康孩童遭受CT的辐射前,绝大多数都会心生怜悯。”

个人的分析平台读取孩子珍贵的人生第一次、以身体辐射为代价的宝贵的“数字底版”。

还行,读出了国产的某型号CT,这款著名的“国之重器”为疫情的防控做出了巨大的贡献。扫描快、辐射低,非常适合婴幼儿的CT诊断。

但对于肺结节的精准分析,至少在成人而言,侯医生个人认为还是有所欠缺的。

我的肺结节科普文章以及好大夫在线会诊中,多次提到了CT质量的问题,让很多会诊的朋友多少有“这个基层医生水平不高,吹毛求疵的本领不小”的感觉。但,如果经历过我因为影像质量问题拒绝会诊的朋友有缘读到此文,你应该看到,这位3岁孩子的CT(1.0mm\120Kv\110mAs)质量其实早已胜过你“XX健康体检中心”的CT影像(1.5mm\110KV\35mAs)。

3岁孩童的胸部CT真的阅读很少,毕竟自己有别于专业的儿童医院胸外科医生。无一例外肿大的胸腺真的让我仿佛感受到了辐射的伤害。模糊的肺野已经可以看到两枚与胸壁附近的结节样改变。

这真的是纸质报告中提到的“肺结节”吗?

即使是依据这种低质量的影像,侯医生依然尽力地做出各种技能的分析,我不想如此孩童年龄便被冠以被渲染后的成人世界般“肺结节=肺癌”的模子,虽然,这种绝对错误的观点早已被略懂医学知识的大众嗤之以鼻。

这根本不是肺内或胸膜下的结节,这仅仅是边界不清的伴有渗出改变的胸膜结节!

追问病史,孩子在出生伊始便因“肾积水”行手术引流,非肿瘤性的原因恢复良好,但抵抗力下降,多有受凉后咳嗽、喘息的症状。

原来如此!同侧肾积水的病变完全可以引起胸膜的反应或继发改变,最大的可能只是孩子在机体修复或成长过程中的“印记或阶段”而已。

“孩子没有肺结节,即使有也不能如成人般的思维做出匪夷所思的诊断,感染或胸膜吸收的改变,和目前的症状关系不大,听从儿科专科的诊治即可,必要时排查结核。”,我最后告诉这位年轻的母亲。

侯医生在很少有关于小儿肺结节的文献查询中,得知偶发的肺结节并不罕见:Alves 及其同事最近回顾了针对鸡胸或漏斗胸治疗的术前胸部 CT 扫描,发现 75% 的患儿至少有 1 个肺结节。Renne 及其同事回顾性分析了 259例 儿科患者的创伤性胸部 CT 扫描结果,发现 86 例患儿(33%)偶然发现了肺结节。同样,Samim 及其同事回顾了高能量创伤儿童的胸部 CT 扫描,并显示 72 名患儿中共有 27 名 (37.5%) 出现肺结节。

同样的结果,在他们的结论中,这些没有已知的恶性肿瘤病史的儿科患者偶然发现的肺结节,没有恶性肺结节!

儿童,最常播散到肺部的肿瘤是肾母细胞瘤、骨肉瘤和尤文肉瘤 。根据最新的国际儿科肿瘤学会 (SIOP) 针对肾肿瘤的协议而必须进行胸部计算机断层扫描 (CT) 扫描以评估肺转移 。即便如此,在患有各种恶性肿瘤的儿童中,32% 至 65% 的疑似转移结节在活检中最终被证明是良性的 。

由于不主张对健康儿童进行常规胸部CT检查,有关儿童肺结节的研究较少。但由于外伤、手术、或意外检查中发现肺结节的并不少见,特别在疫情流行期间,由于发热和呼吸系统症状行胸部CT发现肺部结节的病例时有发现。

儿童中发现偶然的肺结节与在成人中发现偶然的肺结节明显不同。成人的相关肺结节指南和共识强加到孩子身上是不合适的。

现有的资料,代表原发性肺癌的儿童偶然出现孤立性肺结节的可能性非常小,基本上为零。

胸部CT检查在有胸腔以外的恶性肿瘤、在身体检查或实验室检查中具有全身性疾病证据的、免疫受损或环境暴露史的儿童结节可能具有更大的意义。

鉴于在其他方面健康的儿童中偶然发生肺结节恶性的可能性极低,这一发现表明许多放射科医生和临床医生可能不恰当地推荐后续 CT 研究,从而导致不必要的辐射暴露。毕竟,健康儿童因为 CT 检查导致的终生辐射风险要高得多,因此,必须避免对未经证实的临床适应症进行不必要的CT 随访扫描。

但最终,当这位母亲询问随诊复查的时限时,侯医生依然无言以对。毕竟,我不是预言家,毕竟,这过度的CT已经扫描而且发现了问题。

以成年人的肺结节思维强加于可怜的孩童之时,便才是最大的痛!

守护底线,其实不仅仅为医,作为监护人的父母,我们都不能强加给孩子毫无理由地伤害。

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