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里程碑!这类高复发风险乳腺癌的治疗也有“宝典”了

8月2日晚,「叶松青医生谈乳腺」系列直播栏目第四期圆满结束,中山大学孙逸仙纪念医院刘强教授、复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科李俊杰教授、福建省立医院肿瘤外科叶松青教授三位专家在线介绍首部《中国年轻乳腺癌诊疗专家共识》,并探讨了年轻乳腺癌的临床热点问题。

为什么要做共识?

近日,国际年轻乳腺癌共识(BCY5)专家团中国成员、中山大学孙逸仙纪念医院的刘强教授牵头发起了首部《中国年轻乳腺癌(YBCC)诊疗专家共识》的讨论和编写,并负责共识的主要编写。

为什么要编写这部共识,它的诞生又意味着什么?

刘强 教授

中山大学孙逸仙纪念医院

中国的年轻乳腺癌患者人数更多,并且患者越年轻,肿瘤的恶性程度就越高,复发风险也越大。这也是年轻乳腺癌备受关注的原因之一。但是目前,欧洲专家组讨论的都是三四十岁年轻乳腺癌患者的需求,对于更年轻的乳腺癌患者的需求则缺乏关注。

除发病年龄层外,中国年轻乳腺癌患者与欧美患者的需求、致病因素等方面同样存在差异。

不一样的BRCA基因突变

中美两国年轻乳腺癌不仅是发病年龄分布不同,其中的BRCA基因突变的致病率也不同,也就是说同样携带BRCA基因突变的中国人与美国人,美国人得乳腺癌的概率更高,中国人得乳腺癌的概率更低,况且,中国携带BRCA基因突变的人并不一定有家族史。

美国NCCN降低患乳腺癌风险指南建议:有BRCA基因突变的人,35-40岁就可以预防性地切除卵巢/乳房。而我们中国人的致病率更低,所以需要一部更适合中国人的年轻乳腺癌指南来指导我们的临床实践。

不一样的社会环境

刘强 教授

中山大学孙逸仙纪念医院

中国的女性其实是非常优秀与不容易的,在美国,大约有50%的妇女,居家做家庭主妇,而在中国,大多妇女都肩负着工作、家庭社会等等多方面的责任和义务。

因此,共识也需要照顾到中国年轻女性康复之后的全方面需求。

不一样的保乳率

在中国,选择保乳的乳腺癌患者往往比欧美的更低,其一是因为发现的时候,通常肿瘤分期较晚,已经错失了保乳机会。

其二是因为很多病人的观念也会随着情况的变化而改变,在面对癌症威胁的时候完全不考虑保乳,等到康复后,又会后悔没有选择保乳。

关注年轻乳腺癌患者的心理健康

在直播中,刘强教授提到了自己的另一个患者,她在25岁确诊为乳腺癌,至今也已过去了5年,从身体上来说,她已经完全康复了,对肿瘤的恐惧已经消除了,但是她说,始终还是有一个心理上的阴影,总觉得自己是病人,因为害怕基因会遗传给小孩,她也不想再结婚了,自己也有一些自卑感。

刘强教授告诉她,完全没有必要这么想,因为她已经做了检测了,BRCA1/2都没有突变,即使有突变,我们现在都有这种先进的生殖技术去选择健康的小孩,她已经完全康复了,不管是身体还是心灵上都不应该有任何的伤口,就应该把自己完全当成一个正常的健康人,去正常地、健康地活着,去享受后面几十年的人生

也因此,刘强教授提出下一届共识,也要多关注年轻乳腺癌患者的心理问题。

首部《中国年轻乳腺癌诊疗专家共识》的推出给年轻乳腺癌患者的诊治开了一个好头。这部共识凝聚了百名专家的智慧结晶,从年轻乳腺癌的生殖、妇科、康复、化疗、内分泌治疗等方面做了一个专业的临床指引。

刘强 教授

中山大学孙逸仙纪念医院

希望这部共识也能唤起社会各界对年轻乳腺癌的关注,实际上哺乳期间或者是生产1年以内的女性,她们的乳腺癌发病率其实是比同龄的未孕的女性更高的,35岁以上的高龄孕妇尤甚。

但是这个期间,女性的乳房往往处于一个肿大的状态,很容易被忽视掉肿块或者被误认为积乳,因此要更要关注她们这个阶段的乳腺健康。也希望这么一个共识能够帮助到我们的病友们在长期康复的路上走得更好、走得更远。

随后,叶松青教授与李俊杰教授发起了关于年轻乳腺癌临床热点问题的探讨。

哪些人群需要做BRCA基因检测?

李俊杰 教授

复旦大学附属肿瘤医院

现在临床医生对这个问题的看法也是越来越开放,但同时也是越来越谨慎。随着基因突变检测的可行性越来越高,我们也会推荐更多的患者去做这样的检测。

但我认为,没有必要去强制规定哪些人群一定要做,在普通人群中,BRCA基因突变率占到了2%,在乳腺癌当中占到了5%,在BRCA突变的患者中占到了10%,在有家族史、在年轻的三阴性乳腺癌患者中可能它的突变率或者说外显率会来得更高。如果患者不排斥的话,去抽一个血观察一下状态也是可以的。

而越来越谨慎指的是,我们没有必要一看到BRCA突变的话、甚至是致病的突变,马上就下一个最后通牒。

在美国就有这样的发现,由于大家对突变基因的关注,导致有些州的过度治疗率非常高。2019年就有文献提示,在美国一些州,一侧乳房患癌的年轻患者,选择对侧切除的比率可以达到49%,这样的一个比率实在是太高了,所以我们临床医生会非常谨慎地和患者谈是否有突变,是可能致病还是肯定致病。

从我们自己的模型当中去筛选出后续可能新发乳腺癌的比率是多少,对侧乳腺癌发生的比率有多少。然后综合地去判断有没有必要去接受一个创伤更大的手术方式。

叶松青 教授

福建省立医院肿瘤外科

有条件的乳腺癌患者,可以尽管去做基因检测,了解一下自身的BRCA基因是否有突变的情况,对后续的治疗也有一个参考性的作用。

国内乳腺癌患者的保乳率总体较低,但是复旦大学附属肿瘤医院的保乳率相对来说较高,这是如何做到的呢?

李俊杰 教授

复旦大学附属肿瘤医院

在我们中心的话,保乳率一直都维持在28%左右。现在我们也提出了,对于40岁以前的女性来说,我们希望来到我们复旦肿瘤医院,有乳房进来,有乳房出去。

也就是适合保乳的患者首选保乳,如果不适合保乳的话,我们就在全乳切除的基础上,去进行整形手术,以此达到25%-27%的乳房重建患者比率。我们希望有50%以上的女性能够在手术治疗后依旧保持她的外形。

叶松青 教授

福建省立医院肿瘤外科

年轻乳腺癌患者对保乳的需求还是比较高的,也希望能够在保障安全的前提下提高保乳率。我们也可以使用保乳整形技术、重建技术来塑造一个更好的外形,以拥有更好的生存质量。

对于绝经前的乳腺癌患者来说,他莫昔芬与托瑞米芬是否具有等效性?

李俊杰 教授

复旦大学附属肿瘤医院

目前托瑞米芬的说明书适应症一栏只有绝经后的乳腺癌患者,但其实就它的作用机理来说,绝经前与绝经后一样有效。

虽然在很长的时间里,我们都认为托瑞米芬的疗效是大于等于他莫昔芬的,特别是在cypd2D6基因突变的患者中,但是,在乳腺癌的临床诊疗过程中,他莫昔芬的数据量是循证医学级别的,数据量是最大的。

所以在临床实践中,我们没有必要去区分谁优谁劣,而且现在也有越来越多的数据提示,这两个药本身就有等效性。

如何考量年轻患者的剂量密集型治疗?

李俊杰 教授

复旦大学附属肿瘤医院

对于年轻乳腺癌患者来说,三阴性乳腺癌的患者更推荐剂量密集型的化疗方案。主要是因为三阴性乳腺癌,本身的肿瘤细胞就比较活跃,需要用更短的时间,通过不同化疗药物的作用,密集地去使用化疗药物,才能够更好地杀伤这些活性更强的肿瘤细胞。

而年轻患者本身对于化疗的耐受性就比较好,所以也更容易去运用到这样一个剂量密集型治疗方案。但也千万不要认为年纪轻就对这类方案更为敏感,我觉得这个是没有相关性的。

叶松青 教授

福建省立医院肿瘤外科

剂量密集型治疗方案并非年轻乳腺癌特有,只是因为年轻患者的耐受性可能会更好,所以也有更多专家会选择这种强度更大的治疗方案。

每期一答

案例

今年32岁,于2022年5月09日,确认左乳浸润乳腺癌。

5月17日在广州中山大学孙逸仙纪念医院手术,进行左乳保留乳头乳晕下腺体切除术,同时做了左乳假体重建手术。5月24日,返回广州孙逸仙纪念医院,拿病理结果并决定治疗方案。病理结果ER(95%),PR(95%),Her-2(1+),Ki6720%。

经教授建议,做了EP Clinic基因检测,检测结果3.0,属于低风险值。同时做了BRAC1/2基因检测,检测结果是,未检测到明确的致病突变。和教授面谈后,决定不化疗,选择内分泌治疗5年。用药方案是依西美坦片+戈舍瑞林植入剂。

患者提问

1、EP Clinic现在目前在国内的权威性如何,是否可以作为判断病情的重要依据?

2、有一部分医生认为32岁的年纪是属于高危年纪,不应该做检测,应该直接做化疗,再后续做内分泌治疗。所以,以这个EP Clinic检测结果来作为标准,放弃化疗是否妥当?

3、对这类型的患者有无治疗建议?

专家解答

对于临床医生来说,我们的治疗策略,都是在综合所有因素后定下的,而不是一个因素就必然决定了你要选择什么治疗方案。年龄、肿瘤大小、淋巴结状况、ER、PR、HER2、Ki67这些都是需要考虑的因素,而如果在这种情况下,我们还是担心或者不确定是否要进行化疗,我们就可以选择多基因检测,这位患者的结果提示为低风险,就说明她是不需要化疗的。

EP Clinic是一个国际性的指标,国际上已经有非常多的文献去提及EP Clinic,可以通过我们一系列的基因加上我们的临床clinic score去综合性判断复发风险。所以对于一个ER、PR强阳性,Ki67又不高的患者,我们可以选择不做化疗,好好的把内分泌治疗用满5年,就是一个最恰当的治疗方案。

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