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乳腺癌术中放射治疗研究进展

乳腺癌是女性最常见的肿瘤,也是全球第二大常见肿瘤。随着全球乳腺癌发病率的上升,人们对乳腺癌的重视程度也越来越高。B超、钼靶以及X线等检测手段的应用也使得早期乳腺癌的检出率有所提高。

术中放射治疗(IORT)是APBI的一种放疗形式,于20世纪60年代首次应用于临床,是指在手术过程中对肿瘤瘤床、残存病灶和淋巴引流区等部位施行近距离、单次、大剂量照射的一种放疗方法。

近年来随着IORT设备及术中麻醉管理技术的快速发展,IORT迅速发展,成为治疗多种肿瘤的有效手段之一,如局部晚期和复发性直肠癌、腹膜后肉瘤、胰腺癌、早期乳腺癌、妇科和泌尿生殖系统恶性肿瘤。本文将对IORT的发展以及其在乳腺癌中的应用进行综述。

一、乳腺癌IORT的优势

乳腺癌的术后辅助放疗是依据乳腺癌手术方式的不断进步而发展的。IORT放射探头仅数毫米宽,即便在小切口乳腺癌手术中也能灵活应用。搭配精确定位系统及立体定向头架,可对多种肿瘤的瘤床、残存瘤灶、外浸区或淋巴结转移引流区进行IORT。因此,对乳腺癌行IORT在理论上具有鲜明的优势。

1.生物学效应高

乳腺癌为放疗中度敏感肿瘤,有研究认为乳腺癌细胞α/β值约为4,提示与放疗敏感肿瘤相比,其对低剂量的放疗不敏感,而更容易在单次单剂量放疗中获益。由于IORT可有效地保护正常组织,故可采用单次大剂量放疗,其生物学效应高于相同剂量的外照射常规分割,约为其1.2~2.5倍。

2.效性优

IORT的第二个优势在于时效性,其能够与手术同时进行。一方面,手术本身可有效减小肿瘤体积,降低肿瘤乏氧细胞的比例,从而提高IORT的生物学效应;而对复发高危区域尽早于术中予以放射治疗,可降低局部复发风险。其次,IORT可降低手术本身及术后组织修复、瘢痕牵拉等导致的瘤床移位风险,从而最大程度对瘤床施行精确放射治疗。

3.安全性良好

IORT可以最大限度地通过物理遮挡等方法,将正常组织排除在射野之外;确定靶区后,标靶直接接触需要照射的区域,弥补了瘤床漏照的缺陷,提高了放疗的靶向性和精确性。

此外,无论IORT采用的是电子线还是低能X线、γ射线,均能够在治疗表面达到较高剂量,而在达到最大剂量点深度后射线能量急剧衰减。这样的靶区剂量分布符合肿瘤浸润生物学特点,在高危区域剂量较为均匀,病灶旁的正常组织器官则照射较少,能有效保护正常组织,从而减少放射治疗对瘤床外组织的副作用。

4.患者接受度高

IORT采用单次较大剂量放疗,可以减少术后放疗的次数、缩短放疗总时间,不仅增加患者对放射治疗的依从性,也在一定程度上减轻患者的经济负担和心理负担。乳腺癌的标准放疗模式包括标准剂量放疗以及推进到瘤床的附加剂量放疗,影响术后乳房的美观度,而IORT作为标准放疗模式的一种替代治疗方法,更能满足患者对乳房外观上的美容需求。

5.复发率低

手术会引起肿瘤细胞播散、机体免疫降低、微环境改变,手术引起的应激状态将促进肿瘤转移。已有体外试验证实,手术伤口渗液可促进部分乳腺癌细胞生长,促进肿瘤干细胞群增殖,但是接受IORT的患者,其手术伤口渗液的上述促进作用明显减弱。

IORT能改变手术伤口液体的成分和生物活性,诱导DNA双链断裂和旁观者因子释放,从而介导了辐射的基因毒性效应,削弱了手术伤口液对肿瘤细胞生长的刺激作用,这可能为IORT复发率低的因素之一。

二、乳腺癌IORT研究进展

1.剂量探索

乳腺癌复发、转移风险与分化程度、肿瘤大小、分子分型等密切相关,临床上需要根据患者的上述肿瘤生物学特征调整放射剂量。一项纳入了199例早期乳腺癌患者的研究显示,对于肿瘤直径小于1 cm的乳腺癌患者,术中予以18 Gy的电子线照射,5年复发率未见明显提高,提示对于早期乳腺癌的降剂量放疗是安全的。

对于耐受较差的早期乳腺癌患者,可以选择降低放疗剂量,即降低了复发风险又提高了患者的依从性。

2.适应性探索

研究显示,美国放疗协会制定的早期乳腺癌保乳术后部分乳腺加速放疗标准对于是否建议行IORT具有一定的参考价值。也有研究采用21基因复发风险模型评估IORT治疗后的乳腺癌复发风险,发现大多数根据临床特征选择IORT的患者复发风险较低。

此外,术前行乳腺MRI对保乳手术是否联合IORT有一定的参考价值,有助于检出额外的病灶以制订更为有效的手术方案与放疗策略。

总结与展望

IORT在理论上较术后放疗具有明显优势,多项临床试验结果均表明早期乳腺癌保乳手术联合IORT安全有效:对于低危患者,IORT可替代保乳术后的辅助放疗;对于高危患者,IORT可作为瘤床补量,提高放疗局控率。

未来IORT的研究方向一方面在于制订个体化治疗策略,另一方面在于适应证的选择,通过分子分型及影像学预后模型的探索以明确。今后还需开展更多的前瞻性大样本临床研究,以证实低危乳腺癌患者接受IORT将具有与外照射相当的疗效且副反应发生率更低这一结论。

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