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霍奇金淋巴瘤放射治疗的野设计

20多年前,应用大面积不规则野照射技术(全淋巴照射、次全淋巴照射、斗篷野、倒Y 野等)治愈了大量的霍奇金淋巴瘤病人。现在放射治疗依然是霍奇金淋巴瘤治疗的重要手段。

在淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤或不能耐受化疗的霍奇金淋巴瘤病人,单纯放疗仍然是一种有效的治愈手段。霍奇金淋巴瘤的治疗技术经过多年的发展,由单纯放射治疗转变为多种治疗手段相结合的综合治疗。

目前大多数霍奇金淋巴瘤病人的治疗是在全身化疗后给予局部野放疗。但放射治疗的设野原则、照射剂量、照射技术等方面发生了根本的改变。

首先,放射治疗是作为霍奇金淋巴瘤综合治疗方案的一部分,不同于过去扩大野照射作为霍奇金淋巴瘤单独的治疗手段。化疗后放射治疗的靶体积明显缩小,放射剂量也显著降低。

近年来先进的放疗技术(3D-CRT、IMRT等)的出现使霍奇金淋巴瘤的治疗技术也有了很大的改变。第二,由于照射范围的缩小,照射剂量的减低使患者对放射治疗耐受性提高。减少了放射相关的远期并发症。

早期霍奇金淋巴瘤:

过去20年预后好的与预后不良的早期霍奇金淋巴瘤的放射治疗技术发生了很大改变。目前的累及野放疗在靶区大小、照射剂量方面都有所减小,照射技术也有了很大改进。多数单位应用等中心照射技术;CT定位、计算机辅助制定治疗计划、三维适形放疗技术;调强适形放疗技术等。

化疗后的累及野放疗在经典型霍奇金淋巴瘤的治疗中占有非常重要的地位。对于不能化疗的患者,次全淋巴结照射(STNI)仍是早期预后好的霍奇金淋巴瘤的有效治疗手段。

进展期霍奇金淋巴瘤:

进展期霍奇金淋巴瘤全身化疗后放疗的价值目前仍有争议,但对于化疗前肿瘤巨大或化疗后肿瘤残存的病例一般建议化疗后给予局部追加放疗。照射范围为病变累及区域(累及野)。

霍奇金淋巴瘤放射治疗野设计

过去霍奇金淋巴瘤单纯放疗照射野采用斗篷野、倒Y野,全淋巴照射、次全淋巴照射。治疗也包括多个淋巴区域(受累和未受累区域)。目前这些治疗野技术已很少用,化疗后放疗常用受累野照射。即使淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤单纯放疗,照射野也应用局限于受累淋巴区域或肿瘤周围外放一定边界。

常用放射治疗液:

累及野:累及野范围包括临床上受累及的淋巴结区域,结外病变如果没有淋巴结受累,累及野只包括受累器官的受累区域。但淋巴区的概念及淋巴区的边界如何界定目前尚无统一意见。

局部野:局部野范围是包括病变累及的淋巴结区加上至少一个相邻临床未受累淋巴结区。结外病变的局部野为受累器官加上周围临床未受累的淋巴引流区。

扩大野:扩大野包括多个累及和未累及的淋巴结区域。常用的扩大野有斗篷野、倒Y野。如果照射膈上及膈下的淋巴区域,采用全淋巴照射(斗篷野+倒Y野)。

常见部位霍奇金淋巴瘤累及野设计

单侧颈部/锁骨上区病变:

单侧颈部任何水平的淋巴结受累,有/无锁骨上淋巴结受累。仰卧位,双手叉腰或放于身体两侧,头尽量后仰,使1/2下颌骨体和耳垂或乳突连线与床面垂直。

上界:1/2下颌骨体与乳突或耳垂连线。如果病变局限于锁骨上区,上界可以放在喉上缘。

下界:锁骨下1-2cm。外侧界:锁骨外1/3与中1/3交界处。内侧界:a 无锁骨上淋巴结受累内界为同侧的椎体边缘;若化疗前影像资料显示肿大淋巴结临近椎体,内界应包整个椎体。

b 有锁骨上淋巴结受累,内界应包括对侧椎体横突。如果脊髓照射剂量超过40Gy,后野应对脊髓进行铅挡。如果喉周围有肿大淋巴结,照射20Gy后前野对喉进行铅挡。

结外霍奇金淋巴瘤的累及野设计

照射野包括整个器官或病变累及部分。无淋巴结受累,不推荐照射淋巴引流区。结外霍奇金淋巴瘤推荐应用CT模拟定位,靶区采用化疗前肿瘤范围,并给予一定的外放边界。

外放边界的大小根据病变部位、体位固定的可靠程度,CT扫描提供影像的清晰程度、器官的移动度而定。一般,头颈部给1cm的外放边界,胸、腹、盆腔给予2cm外放边界。

放射治疗剂量

初治病例单纯放疗累及野推荐放疗剂量为36-40Gy。如需应用局部野或扩大野,未受累区域推荐放疗剂量为30Gy。综合治疗病例化疗后累及野放疗:化疗后CR/CRu,推荐剂量为20-30Gy,儿童患者21-24Gy,化疗后PR病例推荐剂量为30-40Gy。

霍奇金淋巴瘤放射治疗新技术

由于霍奇金淋巴瘤的放射治疗范围和治疗剂量都较以前明显缩小,这就要求治疗精度比较高。越来越多的情况下应用三维适形放疗技术,它除了可以精确地给予治疗靶均匀准确的剂量外,还可以很好地保护周围重要器官。

调强放射治疗技术是目前比较先进的放射治疗技术,通过正向或逆向放射治疗计划、高精度数字化直线加速器、电动多叶光栅及必要的质量保证系统实现动态或静态调强放射治疗。

尤其对于较小靶区给予较高的剂量或较大且非常不规则的靶区。比如纵隔、腹部和头颈部霍奇金淋巴瘤,可以从调强放疗技术中获益。另外,对于放疗后复发病例的放疗,由于正常组织,特别是脊髓的耐受量受到限制,利用调强放疗可以给予靶区足够的照射剂量,降低重要组织的受照剂量。

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