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#莲子壳粘嘴里湘雅医生诊断为肿瘤#事件,医生病历中存在的问题

翦医生写出了8点声明,详细解释了当时的操作,越来越多的医生在发表意见,团结一致,力证翦医生诊疗完全无错且合理,还有医生故意的把脏水泼向患儿父母。临床出现了误诊,医生一番自圆其说,甚至最后责任都归于患儿父母,这确实挺滑稽的。

当然,事情的真相,不能只听医生的单方面诉说。更何况,翦医生的8点声明看似写的一切都很贴切和合理,但未必真的做到了。至少,当时书写的门诊病历是不合格的。

普通民众看不出来,但医生同行可以看出病历写的相当不好,水平低。一个300块的特需专家号,写出的这种水准的病历,甚至比不上50块钱的普通号水平。就从这一点,我确实不相信翦医生完全做到了他说的8点声明。

因为从门诊病历书写都可以看出诊疗过程的随意和漫不经心。注意,这是一份明显不合格的门诊病历,而无数同行医生忽视这一点,只争相讨论患儿父母怎么错的厉害,对病历中存在的问题毫不关注,这真是奇怪的世道。

接下来我会解释为什么这是不合格病历,如附图所示,存在问题逐一罗列:

1、 现病史写的相当差。

现病史的描述非常不认真,医学生的水平都不止于此。正常的要求,现病史需要尽量准确的描述病情。既然是45天前患儿口腔肿物被父母发现,那必须描述当时发现的状态,肿物的大小和外观颜色,这是最最起码的要求,属于关键信息,因为可以和患儿最新的状态做对比,可以协助判断肿物性质。

这么关键的信息,医生没问也没写。病变最新大小1cm,既然描述在逐渐增大,那45天前就肯定更小,都算不上肿块,到底是什么样子的,谁都不知道。 另外,既然45天了,必然要问这段时间去过哪些医院就诊,做过哪些检查。现病史完全没有记录。

哪怕是个普通号,上述关键信息必须写,这才是完整的现病史,但这份门诊病历中,完全没有提及。

2、 既往史、家族史一个都没写,全是空白。

按照医院的门诊病历书写规则,即使都没有,也必须写无,医生需要遵守最起码的原则,不能空白。注意,空白是错的,完全可以质疑医生没有询问这几项,没有记录真实信息。没有按照国家的门诊病历书写规范,妥妥的不合格。这就可以说明写病历的马虎大意。

另外,怀疑婴幼儿肿瘤一定是要问患儿父母的肿瘤家族史的,并且如实记录,这也是关键信息。病历中也完全没有,还是空白,以顶级专家的水准,应该想到这一点。

3、 门诊病历描述和医生的自我声明对不上。

门诊病历中写的是扪及硬,用手去碰肿物才叫扪。而医生的8点声明中,就改成了操作过程中使用棉签探查,严谨的说,这完全是两码事,无法自圆其说。

4、 医生的直接手术的决策显然欠妥,并且声明中的借口不充分。

翦医生解释说当时制定的治疗策略,因为担心CT对患儿有辐射,因此建议直接手术切除。这句话其实是不对的,有些强词夺理。

除了CT,还有核磁检查,这位患儿就完全可以考虑进行,核磁检查没有辐射,安全且无创,对于肿瘤的定性和判断范围非常重要,是属于强烈推荐的检查。

并且,医生肉眼看肿物也就是外观,他不知道肿物的深度有多少,侵及的范围有多广,万一真是恶性肿瘤侵犯的深度很广,术中切除不完全,患儿就可能遭受二次伤害。

术前病理其实也很重要,万一诊断是淋巴瘤,需要药物治疗不用手术的,直接手术不是白挨一刀。顶级专家应该见多识广,考虑的更周全。

临床的基本原则,遇见可疑肿物诊断时,通常是先进行无创检查、后有创检查,明确肿瘤性质和范围后再决定是否手术。因为手术有创伤,有风险,是大事,通常需要明确的手术指征再进行。

5、左和右的笔误

门诊病历前面写的是左腭部肿物,诊断就写成了右腭部肿物。当然,这是一个小的笔误,但也是明确的书写错误,也说明写病历不仔细。

总结:这个门诊病历确实不合格:关键信息缺失,重要的地方都空白,存在左右的低级错误,给出的直接手术的处理意见而不考虑先核磁定性,也欠妥。可以从病历书写中反映出医生诊疗过程中漫不经心和态度散漫,这和患儿父母指责的医生态度粗暴冷漠、傲慢自大,其实是相符的。

我们临床上有很多大专家非常随和、细致和医术高明,但是,也确实有不少患者碰见的大专家,就像患儿父母指责的那样,态度是真的傲慢。

最后:我想说的是,医生错了就是错了,不周到就是不周到,勇于承认错误不行么?以后吸取教训,好好诊疗病人,这事就结束了。民众不需要对误诊这么上纲上线,你们最可怕的对手从来都是为了钱的不良医疗行为,那些才会坑死患者不偿命,请明白这一店。

医者仁心,真正的医者,不会去推卸责任,勇于承认错误和知错就改。医生应该经常审视自己诊疗中是否存在问题,有则改之,无则加勉,这才是医者的态度,从来不是出问题后,反复的找理由来证明自己的正确性。

没有医生是永远对的,态度越傲慢、把自己摆放的位置越高的医生,越容易犯错。

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