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这样的磨玻璃结节虽然亚厘米大小,但仍坚决建议手术

(文中含手术标本展示,如对图片敏感,请谨慎点击阅读)

浙江温州的某A,女性,今年51岁,她于6年前在当地医院检查发现左肺结节,报告示5毫米大小。以后均每年有复查,结节缓慢增大。近日来浙江大学医学院附属杭州市肿瘤医院就诊。我们予以复查了胸部CT,发现病灶情况如下:

病灶1:左上肺尖部淡磨玻璃结节(红色箭头)伴小空泡征(黄色箭头),邻近有微小血管贴边走行,两者之间间隙不清(桔色箭头)。

病灶2:左上叶胸膜下微小实性结节,甚小,密度高,邻近胸膜。考虑纤维增生结节可能性大些。

病灶3(主病灶):左上叶磨玻璃密度结节,但灶内有实性成分(粉色箭头);边缘似见毛刺样征(紫色箭头);整体轮廓较清(红色箭头)。

病灶密度不均,表面不平整。

轮廓清而有细毛刺征。

密度不均,表面不平,有偏实性成分以及表面类似分叶状(有的地方凹一点),而整体上轮廓与瘤肺边界较清。

毛刺征以及灶内有小空泡征,表面有的地方略凹。

密度不均,细毛刺以及整体轮廓清。

毛刺、偏实性成分、边缘磨玻璃密度,整体看上去就是不平整的。

病灶居然出现了微血管进入!而且灶内也有丝丝条条的偏高密度影,边缘明显不平整有毛刺。

微血管进入还不止一个方向或一处,不同角度都有进入。而且灶内有实性成分。病灶边缘明显不光滑,呈毛刺样征。

上图也示血管进入以及灶内实性成分。

毛刺、实性成分以及整体轮廓清

上图似乎见月牙铲征(蓝色箭头);灶内条状高密度影清晰可见(粉色箭头);整体看病灶轮廓清,瘤肺边界清楚(红色箭头)。

也是类似上一幅图的表现

血管走行于病灶边缘区,数处均有。

血管贴边与灶内走行,血管异常增粗。

磨玻璃部分虽然密度不高,但轮廓清

边缘区域芤见血管弯向病灶

病灶4:左下叶微小实性病灶,太小了,影像特征不明显。一般良性可能性大些。

影像印象:

左肺多发结节,部分为磨玻璃,也有微小实性的。实性的过小,影像特征没法分析,但一般来说,实性的又小的持续存在的基本上是良性的。而持续存在的磨玻璃结节却是恶性范畴的可能性大,随访中有增大的更是要考虑恶性。

此例主病灶有诸多恶性征象,包括:密度不均、瘤肺边界与轮廓清、血管进入与穿行、毛刺征、月牙铲征、表面不平也不光滑、类似浅分叶等均强烈提示恶性。而且因存在实性成分和灶内血管异常增粗,病理上至少是微浸润性腺癌。

病灶1也考虑是恶性的,但以不典型增生可能性大些,因其密度还低,没有实性成分,血管没有发出分支进入病灶。

临床决策:

1、是否要手术干预:由于主病灶已经随访6年,并有进展,目前的影像上看至少考虑微浸润性腺癌,而且位置在边缘部分,楔形切除简单方便就能切除病灶。

2、手术切多少范围为宜:这种密度的若是最后病理原位或微浸润性腺癌,绝对是楔形就治愈的;如果是浸润性腺癌,一般也必包括贴壁亚型,有过随访,生长如此缓慢的,也不会是高危亚型的,同样基本上是切缘阴性就够了,不会复查或转移。

而多发则目前都已经存在了的(病灶1也考虑恶性范畴),以后随访再出现磨玻璃结节是恶性的概率还是大的,所以此次主病灶在边缘,只要切缘够,还是尽量不选择肺叶或肺段切除。

3、其他病灶如何办:病灶2与病灶4微小实性,考虑良性可能性大,可以先不管。病灶1因距离肺尖仅2.5厘米许,只要术中加上肺尖切了一点也就可以了。它本身风险还低,但因病灶3要处理,肺尖也顺带处理为妥,否则可能会在近3、5年内有进展还得左肺再手术,那不太划算的。

4、淋巴结是否要清扫:磨玻璃为表现的肺结节,即使是肺癌,因此例实性成分占比还少,主要是穿行血管的关系,不是肿瘤实质已经实变。病灶整体又仅1厘米许,真的有转移的概率极小,与患者充分沟通情况下,并不一定要清扫。扫淋巴结增加创伤,增加术后渗出及乳糜概率。

最后结果:

经过与充分沟通,并完善相关检查评估,没有手术禁忌证。我们为其进行了单孔胸腔镜下左肺上叶部分切除术(2处)。术前进行CT引导下定位,下面是定位完成后的样子:

红色箭头示病灶,黄色箭头示定位钩

主病灶标本如下:

标本切面明显灰白,没有包膜,质地偏硬,肉眼看就是恶性的

术中快速切片报主病灶是微浸润性腺癌;肺尖病灶是少量炎细胞浸润。

石蜡病理报告有升级:主病灶是浸润性腺癌,腺泡型占60%,贴壁型占40%,未见STAS及脉管神经受累,切缘阴性。其实这也符合病灶随访达6年只缓慢进展的生物学特性的,如果有高危因素或高危亚型,发展速度可能会更快一些。肺尖病灶报告是慢性炎伴纤维组织增生,局部有肺泡上皮不典型增生,也是与术前的判断是一致的。

这种浸润性腺癌,楔形切除足够了!

 

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