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肺实性结节与磨玻璃病灶同在,谁才是恶性?如何揪出真坏蛋?

网络咨询病例:

前言:临床上检查发现肺结节,因为科普在自媒体上、网络上铺天盖地,已经有许多结友都知道查出磨玻璃结节虽然癌的可能性较大,但发展慢,风险并不太高;如果是实性结节,万一恶性就麻烦大了!所以网络问诊中经常有查出很小的实性结节的,无比焦虑。

真正要认知肺结节,磨玻璃与实性结节对比着看才印象深刻,尤其当出现在同一病灶身上时。今天我们分享一位结友的问诊,她就是检查发现左上叶磨玻璃病灶而左下叶实性结节,到底谁是良性、谁是恶性,抑或都是良性或恶性呢?我们一起来分析探究。

基本信息:

女性, 59岁

疾病描述:

1.患者7月份体检出来肺部有结节;

2.8.24三甲医院CT检查,显示左上页磨玻璃结节27*20MM,左肺多发结节,左下肺6*6MM实性结节,可见分叶征象;

3. 8.24-9.24当中一个月抗生素治疗;

4.10.19 CT复查,左上页可见磨玻璃结节27*20MM,左肺多发结节,最大结节位于左肺上叶舍段,直径4MM,左肺下叶结节吸收。

另:患者晚上有胸闷气短现象,以前一直当气管炎治疗,但是前几年例行体检是没有发现这么多结节的,现在看了两个胸外科主任,一个是建议手术,一个是建议观察,所以拿不定主意,麻烦叶医生建议一下。

希望获得的帮助:

医生,这个结节现在是否需要立即手术还是继续观察?是做穿刺活检后再定性确认吗?是不是基本能确认是原位癌。

影像展示与分析:

结友提供了8月份的影像与10月份复查的影像。

2022年8月影像:

左上磨玻璃病灶:

5毫米层厚见病灶密度低,轮廓清,有微血管从不同角度进入病灶,边缘有毛刺,不平整。

薄层扫描此层病灶开始出现,密度较低,感觉边界不点不太清,但总体上轮廓还是比较清楚的(红色箭头)。灶内有点状高密度(粉色箭头,血管穿行)。

病灶整体轮廓清(红色箭头),有微血管进入(桔色箭头),灶内有实性成分(粉色箭头),边缘有毛刺样征(紫色箭头)。

病灶边缘的血管受其影响凹向病灶(长桔色箭头,血管弯征);多处边缘有毛刺样征(紫色箭头);微小血管进入病灶(短桔色箭头);整体轮廓较清。

微血管进入,轮廓清楚。

微血管从邻近血管发出进入病灶(桔色箭头),边缘有毛刺(紫色箭头);整体轮廓较清(红色箭头)。这个病灶的瘤肺边界欠清,不是因为存在水肿或渗出,而是病灶有毛刺,呈浸润性生长侵入周围肺组织的关系。

病灶整体轮廓清,边缘不平。

病灶边缘毛刺明显,虽然密度不高

冠状位显示了病灶的血管管进入、轮廓清以及毛刺征。

矢状位显示病灶毛刺以及血管进入病灶和灶内血管穿行(这个层面同时也显示了下叶实性病灶的形态,感觉边缘有晕,不太清楚,实性部分缺乏收缩力与膨胀性)

左上叶病灶影像印象:

左上这个病灶虽然看着密度低,但集齐许多恶性影像特征:包括轮廓清楚、细毛刺、血管进入、灶内血管穿行、血管弯征以及总体上密度不均。看着非常不舒服,几乎肯定是恶性的,而且这种表现基本不可能是原位癌,而是有明显恶性浸润特征的样子,所以我判断大概率是浸润性腺癌。不过由于总体密度还不高,微浸润性腺癌也不能完全排除。

左下叶实性病灶:

上图是5毫米非薄层的肺窗,我们见病灶密度较高,轮廓较清,但靠后侧有部分磨玻璃密度,界限欠清晰。实性部分感觉有两个点密度过高(粉色箭头)。

薄层上病灶出现,轮廓总体较清,也有毛刺征,但与病灶的大小比,感觉毛刺既偏长,也显糊了点(紫色箭头);病灶似乎也见血管进入(桔色箭头),中间为实性成分(粉色箭头),是不是混合磨玻璃结节呢?

病灶其实更像实性的,而且与它相连的血管感觉有截断似的(桔色箭头);但病灶边缘区域有很淡的偏模糊的磨玻璃成分(绿色箭头),这样的表现则容易是炎性的。

上图层面基本是实性的,表面不平,但像小棘突似的,不够锐利。

病灶实性,略有晕

病灶感觉缺乏膨胀性

冠状位显示病灶的边缘非常光滑(蓝色箭头),不像有毛刺;而另一侧有磨玻璃成分的却又界限显得模糊(绿色箭头)。总体上看,病灶有晕,实性部分密度过高,而收缩力与膨胀性均不强。

左下叶病灶影像印象:

这个病灶虽然是实性的,也似乎有的层面像混合磨玻璃,而且有毛刺征,以及血管征,但却同样有许多不能用恶性解释的表现,特别是边缘偏糊的磨玻璃成分以及总体上有的晕征,和冠状位上边缘过于光滑。矢状位的表现前文已经有说明。我的感觉良性、炎性的可能大些,抗炎治疗后复查是合适的选择。

复查情况:

左上病灶复查影像:

上图是5毫米层厚的

以上诸图是薄层的,这个病灶基本没有改变,其中的恶性影像特征仍全部在。

左下这个病灶基本上已经吸收,只有一点点磨玻璃结节了。

影像再判断:

左上基本可肯定为恶性,而且我考虑以浸润性腺癌可能性为大;左下的已经证实是炎性结节,基本上吸收完了,只留一点点了。

我的回复意见:

左上这个是混合磨玻璃结节,有少许偏实性成分,或者可认为是异质性磨玻璃结节,一是病灶较大,二是有多处微血管进入,三是抗炎随访无吸收好转。肯定是要考虑恶性的可能性大得多,从影像来看,我觉得基本不会是原位癌,很可能是浸润性腺癌了的,至少是微浸润性腺癌,关键是这种病灶你不可能经过随访免于手术,所以观察是存在风险的。我建议还是早点手术为妥。意见供参考!


感悟:

其实肺结节的CT影像判断良恶性,一是不可能仅凭磨玻璃就恶性而实性就良性,也能认为实性就很危险,而磨玻璃就肯定不危险,我们仍要从影像的细节入手,看它的生物学行为到底浸润性高不高,恶性度厉不厉害;

二是实性结节轮廓显得偏糊的最好要抗炎治疗后复查对比再来评估,当然微小的几毫米的,密度又很高的,一般则不需要,那种倒是以胶原纤维结节可能性大些;

三是看肺结节影像,需要看每个层面,不能仅凭某一层面的表现而太早下结论,也不能仅凭某一层面的表现认定为良性或恶性,而是要综合评判;

四是即使是磨玻璃密度,当有较多表现为恶性影像特征的时候,该下手时也该果断下手,并不是说只要磨玻璃病灶都建议随访,要把握好这个度。

 

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